Rezistentná depresia: diagnostika a liečba

Rezistentná depresia, ktorá by sa mala liečiť iba pod dohľadom špecialistu, je pomerne závažné ochorenie. Rezistentná depresia (nereagujúca na liečbu) je typom depresie.

Jej podstata spočíva v tom, že takáto depresia nezmizne po štandardnej metóde liečby, ale po určitom čase sa obnoví. Tento typ depresie sa vyskytuje u ľudí, ktorí túto chorobu zažili viackrát v živote, alebo u ľudí s chronickou depresiou..

Súvisiace faktory spojené s rezistentnou depresiou

Choroba sa často prejavuje v mladom veku. Pacienti na antidepresívnu liečbu reagujú slabo a často sa vracajú k depresii počas celého životného cyklu.

Zlé výsledky liečby uľahčuje nadmerné užívanie drog a alkoholu. Existuje vysoká pravdepodobnosť relapsu. Medzi týmito pacientmi sú najčastejšie prípady samovraždy alebo jej pokusov.

Vyskytujú sa poruchy zažívacieho traktu, u pacientov sa objavuje bulímia, anorexia. Indikátorom ťažkej depresie je panická porucha, ktorá nereaguje dobre na štandardnú liečbu..

K zlému výsledku liečby dochádza v prípade výskytu somatických ochorení v kombinácii s rezistentnou depresiou a niekedy je príčinou depresie.

Formy odporu

Absolútna (primárna) je dôsledkom klinického ochorenia a prejavuje sa vo všetkých liekoch.

Sekundárnou formou rezistencie je negatívna reakcia na určité lieky, ktoré pacient predtým užil. Prejavuje sa to vo forme závislosti na drogách, pri znižovaní účinnosti liečby.

Negatívna forma je veľmi zriedkavá, vyjadrená neznášanlivosťou na predpísané lieky.

Pseudorezistencia je reakciou pacienta na nesprávne predpísanú liečbu.

Príznaky odporu

Pacienti majú pretrvávajúcu (chronickú) depresiu alebo psychologické patológie. Chorý človek sa uzavrie do seba, menej komunikuje s blízkymi. Depresívny človek je neustále osamelý a vyhýba sa veľkým hlučným spoločnostiam. Existuje pocit melanchólie, nízke sebavedomie, človek je neustále nespokojný sám so sebou, objavuje sa pocit úzkosti. Medzi všetkými týmito faktormi často vzniká závislosť od drog a alkoholu..

Okrem emocionálnych porúch sprevádzajú aj choroby a fyziologické príznaky. Vyskytujú sa poruchy sexuálnej aktivity. Pacientova chuť do jedla klesá, alebo naopak, pacient sa „chopí“ všetkých zážitkov, to znamená, že sa prejedá. Už ráno, hneď po prebudení, je cítiť únava. Existujú problémy so spánkom, bezdôvodným nočným vstávaním, neustálou nespavosťou. Denný režim je narušený, pacient je prebudený uprostred noci a chce spať počas dňa. Pokusy o samovraždu sa vyskytujú pri komplikáciách choroby.

Príčiny ochorenia

Dôvody odporu sú rôzne:

  • diagnóza je nesprávna. V takom prípade ošetrujúci lekár nezohľadnil všetky príznaky ochorenia a predpísaná liečba nie je vhodná. Nedostatočne predpísaná liečba neprinesie pozitívny výsledok;
  • závažnosť ochorenia. Keď pacient často trpí depresiou, je v chronickom štádiu ochorenia, vyvinie si takzvaný „depresívny životný štýl“. V tomto prípade dôjde k oslabeniu tela, hladina energie klesá;
  • liečebný režim. Pacient nedostane požadovaný výsledok liečby kvôli rezistencii na určité lieky;
  • vonkajšie faktory. Rozvoj a formovanie žiaruvzdornej depresie uľahčuje okolité sociálne prostredie, ktoré nie je vždy priaznivé;
  • účinnosť liečby klesá pri užívaní iných liekov. Ak sa nedodrží predpísaný režim užívania liekov, výsledok celej liečby sa zníži;
  • rezistencia sa formuje na genetickej úrovni. Telo vykazuje toleranciu k liekom používaným v depresívnom stave;
  • súbežná choroba. Depresia sa vyskytuje súčasne s inými chorobami, čo vedie k oslabeniu tela a neúčinnosti jeho liečby.

Liečba depresie

  • psychoterapeutické;
  • mikrovlnná rúra;
  • vykládka a diétne;
  • medikácie;
  • Röntgenová terapia;
  • elektrokonvulzívny;
  • biologický.

Ak jedna z metód nepomôže, sú kombinované, čo dáva dobrý výsledok v liečbe aj v zložitých prípadoch..

Najpopulárnejšou z metód liečby sú lieky. Po stanovení diagnózy lekár určí účinnosť predpísaného lieku, často antidepresív. Ich príjem by mal ukázať dobrý výsledok..

V prípade negatívneho výsledku sa odporúča použiť kombinovanú liečbu kombinujúcu rôzne lieky. Môžu to byť lítiové lieky a antidepresíva.

== Na liečbu rezistentnej depresie sa používajú rôzne psychoterapie. Pomerne často sa používa krátkodobá terapia zameraná na výsledok, ktorá pomáha vyrovnať sa s problémom..

Ak liečba psychoterapiou neprinesie pozitívny výsledok, vyskúšajte iný kurz. Môže to byť rodinná alebo skupinová terapia. Vyskúšajte iného terapeuta.

Ak vám psychoterapia a lieky nepomáhajú, môžete použiť alternatívnu liečbu, napríklad neuroterapiu..

Hlboká mozgová stimulácia (DBS). Pri tejto terapii sú vysokofrekvenčné elektrické signály vysielané do mozgového tkaniva cez drôty spojené s prúdom cez lebku..

Stimulácia vagových nervov. Elektrická stimulácia mozgu nastáva elektródou obalenou okolo blúdivého nervu na krku.

Elektrokonvulzívna terapia (ECT). Záchvaty sú spôsobené elektrickým podráždením ľudského mozgu. Táto terapia účinne zmierňuje príznaky depresie, ale veľa ľudí pochybuje o jej bezpečnosti.

Transkraniálna magnetická stimulácia mozgu. Elektromagnetická cievka sa nachádza v blízkosti hlavy pacienta.

V tejto chvíli vzniká v šedej hmote striedavý elektrický prúd, keď rýchlo sa meniace silné magnetické pole prenikne do hĺbky pár cm.

Lekárska vzdelávacia literatúra

Vzdelávacia lekárska literatúra, online knižnica pre študentov vysokých škôl a pre lekárov

Moderné metódy prekonávania terapeutickej rezistencie pri rekurentnej depresii

V tejto práci:

  • poskytuje prehľad moderných metód liečby terapeuticky rezistentnej depresie (TRD);
  • sú stručne zvážené otázky definície, typológie a epidemiológie terapeutickej rezistencie;
  • považované za najbežnejšie klinické odporúčania pre TRD, vrátane metód kombinovania psychotropných liekov, náhrady antidepresív, ich zosilnenia atypickými antipsychotikami, lítiom, metylfenidátom, trijódtyronínom, pindololom a inými liekmi;
  • osobitná pozornosť sa venuje moderným neliekovým metódam liečby TRD, ako sú transkraniálna magnetická stimulácia, stimulácia blúdivých nervov, hlboká stimulácia mozgu, elektrokonvulzívna terapia.

Je navrhnutý originálny algoritmus na liečenie terapeuticky rezistentnej depresie..
Podľa rôznych vedcov približne 30 - 60% pacientov s depresiou zostáva rezistentných na adekvátnu tymanoaleptickú liečbu, zatiaľ čo rezistencia na prvý liek dosahuje 40 - 60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg AA, 1994; Any E. B., 2006).... Asi 10 - 15% depresií, bez ohľadu na terapiu, získa chronický (zdĺhavý) priebeh, t.j. trvajú viac ako 2 roky (Olie J.P., 1987). Je potrebné zdôrazniť, že rezistencia a chronickosť nie sú totožné, ale prekrývajú sa pojmy..

Sklon k zdĺhavému priebehu odráža zvláštnosti priebehu chorobného procesu, zatiaľ čo rezistencia je z hľadiska všeobecnej patológie základnou biologickou charakteristikou organizmu, čo je zvláštny prípad reaktivity a chápe sa ako individuálny súbor adaptačných reakcií alebo ochranno-adaptívnych reakcií organizmu ako reakcia na vnútorné a vonkajšie vplyvy (Zaichik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Z faktorov prispievajúcich k vzniku rezistencie (zmena reaktivity) je potrebné spomenúť neskorý vek, najmä premorbidnú osobnosť, nepriaznivý sociálny stav, dlhodobú psychotraumatickú situáciu, chronické somatické a neurologické choroby, komorbidné psychické poruchy (primárne spojené s užívaním psychoaktívnych látok), organicky chybná „pôda“ (Zhislin S. G., 1965) a i.

Obrázok: 1. Výsledky liečby depresívnej epizódy (upravené podľa Rush A. J. a kol., 2006).

Na ruskej psychiatrii sa štúdia rezistencie uskutočňovala v kontexte klinickej a psychopatologickej štruktúry depresie. V mnohých štúdiách (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. a kol., 1991; Tiganov A.S., 1997) sa preukázalo vysoké riziko vzniku rezistencia (v 50-70% prípadov) je spojená s prítomnosťou heteronómnych depresívnych syndrómov: anestetických, depresívno-fóbických a senestohypochondrických. Podiel rezistentných prípadov s bezútešnými, úzkostnými, adynamickými, somatizovanými a dysforickými variantmi depresívneho syndrómu je 20 - 40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998)..

Všetci vedci sa zhodujú na tom, že pri liečbe antidepresívami sú pravdepodobnejšie torpédie iné ako klasický komplex depresívnych symptómov, ako sú anestetické, hypochondriálne, obsedantno-fóbické a atypické depresie. Všeobecne možno poznamenať, že čím je štruktúra depresívneho syndrómu zložitejšia, tým viac sa líši od klasickej melanchólie s typickým cirkadiánnym rytmom, čím viac príznakov majú ďalšie psychopatologické registre, tým vyššia je pravdepodobnosť komorbidnej úzkostnej poruchy a patológie osobnosti, tým je terapia odolnejšia voči depresii. Bondar V.V. (1992) tiež naznačuje, že syndrómový polymorfizmus je prediktorom terapeutickej rezistencie na depresiu.

Podľa moderných všeobecne akceptovaných kritérií (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) sa depresia považuje za rezistentnú, ak sa počas dvoch po sebe nasledujúcich cyklov adekvátnej monoterapie (celková doba liečby v priemere 6 -8 týždňov) je farmakologicky odlišná štruktúra a neurochemický účinok antidepresív, je zaznamenaná absencia alebo nedostatočná závažnosť klinického účinku, t.j. zníženie symptómov podľa Hamiltonovej stupnice nie je väčšie ako 50%. Dostatočnosťou sa rozumie správna voľba antidepresíva v súlade so spektrom psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, dávka zodpovedajúca 200 - 300 mg amitriptylínu, použitie správneho režimu zvyšovania dávky a liečba adekvátnym trvaním (3-4 týždne, pre selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu). [SSRI] - 5-6 týždňov).

Rozlišujú sa tieto typy rezistencie:

  • absolútna (skutočná, primárna) rezistencia, ktorá je spojená s predpokladaným zlým vyliečením a nepriaznivým priebehom ochorenia. Je to z genetických dôvodov, ktoré určujú jednotlivé charakteristiky metabolizmu pacienta, čo zase porušuje farmakokinetiku a farmakodynamiku lieku;
  • relatívna (sekundárna) rezistencia v dôsledku fenoménu adaptácie na psychotropné lieky s ich dlhodobým užívaním;
  • pseudorezistencia spôsobená neadekvátnou alebo nedostatočne intenzívnou farmakoterapiou (predpokladá sa, že až 60% všetkých prípadov TRD spadá do tejto skupiny);
  • negatívna rezistencia (intolerancia), to znamená zvýšená citlivosť na vedľajšie účinky psychotropných liekov, ktorá znemožňuje adekvátnu terapiu.

Pochopenie faktorov prispievajúcich k vzniku rezistencie umožňuje diferencovaný prístup k prekonávaniu jej rôznych typov a použitie sledu opatrení proti rezistencii..

Vovin R. Ya. a Aksenova I.O. (1982) rozlišujú tri úrovne skutočného odporu:

  1. rezistencia spojená s individuálnymi vlastnosťami metabolizmu pacienta, ovplyvňujúca farmakokinetiku a farmakodynamiku liečiva (absorpcia, distribúcia, metabolizmus, eliminácia). Na jeho prekonanie je potrebné prejsť na parenterálne podávanie antidepresív;
  2. rezistencia spojená s priebehom vlastnej endogénnej depresie, ktorá si vyžaduje špeciálne opatrenia proti rezistencii;
  3. odpor spojený s fixáciou psychopatologických prejavov sprostredkovaný osobnostnými mechanizmami. V takom prípade musí byť lieková terapia kombinovaná s psychoterapiou a sociálno-rehabilitačnými opatreniami..

Teoreticky možno závažnosť terapeutickej rezistencie zoradiť podľa stupňa jej zvýšenia nasledovne:

  1. iba na jeden liek alebo skupinu liekov podobných chemickou štruktúrou alebo účinkom,
  2. na dva alebo viac antidepresív rôznej chemickej štruktúry a pôsobenia,
  3. na prísady, ktoré zvyšujú účinnosť antidepresív,
  4. na kombináciu dvoch antidepresív,
  5. na kombináciu antidepresíva s neliečivými metódami terapie,
  6. na elektrokonvulzívnu terapiu,
  7. na všetky typy terapie.

V súlade s touto schémou bol navrhnutý päťstupňový terapeutický algoritmus pre TRD (Mosolov S.N., 1995). Prvá etapa zahŕňa použitie tricyklického antidepresíva (TCA) so širokým profilom neurochemického účinku a silným tymoanaleptickým účinkom (amitriptylín, imipramín, klomipramín). Pri absencii pozitívneho účinku terapie TCA je dôvod predpokladať pseudorezistenciu a prejsť do druhej fázy - použitie selektívneho antidepresíva:

  • noradrenergné (desipramín, maprotilín, reboxetín a ďalšie),
  • serotonergné (fluoxetín, sertralín, fluvoxamín a ďalšie),
  • dopaminergný (bupropión).

Ak je klinický účinok nedostatočný, predpokladá sa, že pacient sa vyznačuje relatívnou rezistenciou a je potrebné pokračovať v tretej fáze liečby, to znamená v skutočných antirezistentných opatreniach, ktoré zahŕňajú:

  1. kombinovaná terapia s niekoľkými antidepresívami;
  2. okamžité vysadenie diuretikami alebo krycia terapia;
  3. spojenie antidepresíva s prostriedkami na zosilnenie účinku: lítium, trijódtyronín, L-tryptofán, metylfenidát, L-dopa a ďalší agonisti dopamínu, imunomodulátory, tokoferol, kyselina listová, ako aj iné ako liekové metódy (spánková deprivácia, laserová terapia, plazmaferéza, normobaryzmaferéza), vykladanie dietetickej terapie a iné);
  4. monoterapia s IMAO počas 3-4 týždňov.

V prípade neúčinnosti týchto opatrení, po 1 - 2 týždňoch prerušenia liečby, pokračujú do štvrtej etapy - kurzu 8 - 12 procedúr bilaterálneho alebo unilaterálneho ECT.

Ak sú všetky vyššie uvedené štádiá neúčinné, treba myslieť na absolútnu rezistenciu a postúpiť do piatej etapy, ktorá zahŕňa dlhé kurzy antidepresívnej liečby, nové možnosti kombinovanej liečby a antirezistentné opatrenia..

Používajú sa aj ďalšie algoritmy akcií pre prúdový motor. Podľa odporúčaní Cowena P.J. (1998) taktika pre TRD zahŕňa nasledujúce fázy:

  1. maximálna dávka antidepresíva v závislosti od tolerancie (pri depresii s psychotickými príznakmi - pridanie neuroleptika);
  2. nahradenie antidepresíva (napríklad TCAs SSRIs a naopak);
  3. pridanie lítnych solí;
  4. pridanie trijódtyronínu;
  5. pripojenie IMAO (možno pokračovať spolu s lítiom);
  6. ďalšie kombinácie (napr. MAOI + TCA, lítium + MAOI + L-tryptofán, lítium + klomipramín + L-tryptofán).

Podľa autora sa ECT môže používať v ktorejkoľvek fáze liečby, v závislosti od klinického obrazu a potreby dosiahnuť rýchly účinok..

Zaujímavý prístup je testovaný na Oddelení biologickej terapie psychiatrických pacientov, N.N. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Podstatou tohto prístupu je sekvenčný algoritmus prekonávania TRD s dôrazom na antidepresíva zo skupiny SSRI (fluoxetín, paroxetín, sertralín, fluvoxamín, escitolopram). Prvým krokom je záznam rezistencie na depresiu po 4 týždňoch liečby SSRI v maximálnych a submaximálnych dávkach. Druhou etapou je objasnenie diagnostickej príslušnosti depresie pomocou položiek ICD-10, to znamená vylúčenie bipolárnej afektívnej poruchy, schizoafektívnej poruchy, schizofrenickej depresie po útoku atď. V tretej etape sa klinická štruktúra rezistentnej depresie určuje s pridelením vedúceho depresívneho afektu a kľúčových psychopatologických porúch. Vo štvrtej fáze sa vykonáva výber účinného variantu antirezistentnej polyfarmakoterapie depresie. Ponúkajú sa dva typy polyfarmakoterapie: kombinovaná liečba antidepresívami (SSRI a TCA) a augmentácia SSRI atypickým alebo typickým neuroleptikom..

Autori tiež navrhujú diferencovaný prístup k výberu antirezistentných opatrení v závislosti od klinickej štruktúry depresívneho syndrómu. Takže s prevahou melanchólie a ideomotorickej retardácie je najefektívnejšou metódou kombinácia SSRI a TCA, s prevahou úzkostných porúch - zosilnenie SSRI triftazínom alebo risperidónom, v prítomnosti ťažko liečiteľných hypochondriálnych a obsedantných porúch v štruktúre depresie sa odporúča augmentácia antibiotickými antipsychotikami. prítomnosť porúch nespavosti - SSRI s typickými neuroleptikami.

Jednorazové zrušenie

Jednostupňové zrušenie je účinným prostriedkom na prekonanie terapeutickej rezistencie a u polovice pacientov vedie k prudkému prelomeniu depresívnych symptómov alebo fázovej inverzie (Avrutskiy G. Ya., Neduva AA, 1981; Mosolov SN, 1996). Štádium „nasýtenia“ liekmi počas jednokrokového zrušenia spočíva v zvýšení dávok TCA a cholinergných korektorov na maximálnu únosnú mieru (to znamená pred objavením sa vedľajších účinkov) a trvá 10 - 14 dní. Schéma obsahuje aj klasické antipsychotikum (zvyčajne trifluoperazín). Potom sa vykoná jednorazové zrušenie terapie. Na zvýšenie účinku odvykania sa niekedy používajú diuretiká, pitie veľkého množstva tekutín a intravenózna infúzia soľného roztoku. Kritické zníženie depresívnych symptómov sa zvyčajne vyskytuje 5-10 dní po vysadení. Na nápravu závažných somato-vegetatívnych porúch počas tohto obdobia sú predpísané symptomatické látky a benzodiazepínové trankvilizéry. Lítiové soli, karbamazepín a valproát sodný sa používajú ako „krycia“ terapia (prevencia fázovej inverzie) a neurometabolické látky sa používajú u pacientov s organicky poškodenou „pôdou“..

Náhrada antidepresíva s iným mechanizmom účinku

Ak je antidepresívum neúčinné, je možné prejsť na iný liek v rovnakej triede (t. J. Na liek s identickým mechanizmom účinku, napríklad nahradením jedného SSRI iným SSRI) alebo prechodom na liek s iným mechanizmom účinku (napríklad nahradenie SSRI inhibítorom spätného vychytávania norepinefrínu)., MAOI, TCA alebo heterocyklické antidepresívum). V metaanalýze Papakostasa G. I. a kol. (2008) preukázali malú, ale štatisticky významnú výhodu substitúcie lieku iným mechanizmom účinku (ako lieky prvej voľby sa použili SSRI) - pozri obr. 2.

Štúdia NIMH (Národný inštitút duševného zdravia), veľká, randomizovaná, multicentrická, prospektívna, prospektívna štúdia STAR * D (alternatívy sekvenčnej liečby na zmiernenie depresie) skúmala rôzne kroky a stratégie liečby veľkej depresívnej poruchy v ambulantnom prostredí. Vo fáze 1 dostávalo 2 876 účastníkov citalopram počas 14 týždňov. V 2. štádiu boli účastníci, ktorí nedosiahli remisiu, randomizovaní do jednej z 3 augmentačných skupín (N = 565) na 14 týždňov (citalopram + bupropión, citalopram + buspirón, citalopram + CBT [kognitívno-behaviorálna terapia]) alebo do jednej z 4 skupiny substitučnej liečby (N = 727) (bupropión, venlafaxín, sertralín, CBT ako monoterapia). Miera remisie v 2. stupni bola v skupinách zvyšujúcich buspirón a bupropión približne 30%. Miera remisie v 2. štádiu bola v skupinách substitučnej liečby 17,6% pre sertralín, 24,8% pre venlafaxín a 21,3% pre bupropión. V 3. štádiu boli účastníci, ktorí nedosiahli remisiu, randomizovaní do jednej z 2 augmentačných skupín (súčasný BP + trijódtyronín, BP + lítium) alebo do jednej z 2 substitučných skupín terapie (monoterapia nortriptylínom alebo mirtazapínom)..

Miera remisie v štádiu 3 po 14 týždňoch bola v skupinách na zvýšenie lítia a trijódtyronínu 15,9%, respektíve 24,7%. Miera remisie po 14 týždňoch v 3. štádiu bola v skupinách s náhradou liečby (N = 235) 12,3% pre mirtazapín a 19,8% pre nortriptylín. Nakoniec v poslednom štádiu 4 boli nonrespondéri (N = 58) zahrnutí do skupiny kombinácie venlafaxínu s mirtazapínom alebo do skupiny tranylcypromínovej monoterapie (MAOI). Po 14 týždňoch bola miera remisie v skupine tranylcypromínu 6,9% a v skupine venlafaxín-mirtazapín 13,7%. V každej nasledujúcej fáze sa počet respondentov znížil. V štúdii STAR * D (Mathys M., Mitchell BG, 2011; Rush AJ, Trivedi MH a kol., 2003,2006) bola teda substitúcia antidepresívom s iným mechanizmom účinku (predovšetkým SSRIs na SSRIs) účinnejšia, ako náhrada za antidepresívum s rovnakým mechanizmom účinku (SSRI na SSRI).

Ak nájdete chybu, vyberte časť textu a stlačte Ctrl + Enter.

Depresia rezistentná na liečbu

Liečba rezistentnej depresie
synonymáLiečba rezistentnej depresie
špecialitapsychiatria

Liečba rezistentnej depresie (TRD) je termín používaný v klinickej psychiatrii na opísanie stavu, ktorý postihuje ľudí s veľkou depresívnou poruchou (MDD), ktorí po určitý čas adekvátne nereagujú na priebeh vhodného antidepresíva. Typické definície TRD sa líšia a nezahŕňajú odolnosť voči psychologickým terapiám. Neadekvátna odpoveď je tradične definovaná ako žiadna klinická odpoveď (napr. Žiadne zlepšenie depresívnych symptómov). Mnoho lekárov však považuje odpoveď za neadekvátnu, ak osoba nedosiahne úplné zmiernenie príznakov. Ľudia s depresiou rezistentnou na liečbu, ktorí nereagujú adekvátne na antidepresívnu liečbu, sa niekedy nazývajú pseudorezistentní. Niektoré faktory, ktoré prispievajú k neprimeranej liečbe, sú: včasné prerušenie liečby, nedostatočná dávka lieku, nedodržiavanie pokynov pacienta, nesprávna diagnóza a súčasne duševné poruchy. Prípady liečby rezistentnej depresie možno pripísať aj tomu, na ktoré lieky sú ľudia s TRD rezistentní (napr. Rezistentní na SSRI).

obsah

  • 1 Rizikové faktory
    • 1.1 Komorbidné duševné poruchy
    • 1,2 komorbidné poruchy
    • 1.3 Vlastnosti depresie
  • 2 Liečba
    • 2,1 zvýšenie dávky
    • 2.2 Prechod na iné antidepresíva
    • 2.3 Pridajte lieky
    • 2.4 terapia elektrošokmi
    • 2.5 Poradenstvo
    • 2,6 mTMS
    • 2,7 DEM,
  • 3 Výsledky
  • 4 Epidemiológia
  • 5 Odkazy
  • 6 Externé odkazy

Rizikové faktory

Komorbidné duševné poruchy

Sprievodné psychiatrické poruchy, ktoré si pri liečbe depresie zvyčajne nebadajú. Ak sa príznaky týchto chorôb nebudú liečiť, môžu mať vplyv na hodnotenie aj liečbu. Úzkostné poruchy sú jednou z najbežnejších porúch spojených s depresiou rezistentnou na liečbu. Tieto dve poruchy zvyčajne koexistujú a majú rovnaké príznaky. Niekoľko štúdií preukázalo, že pacienti s MDD aj s panickou poruchou sú najpravdepodobnejšie refraktérni na liečbu. Zneužívanie látok môže byť tiež prediktorom depresie rezistentnej na liečbu. To môže spôsobiť, že pacienti s depresiou nebudú pri liečbe vhodní a vystavenie určitým látkam môže zhoršiť účinky depresie. Medzi ďalšie duševné poruchy, ktoré môžu predpovedať depresiu rezistentnú na liečbu, patria porucha osobnosti, obsedantno-kompulzívna porucha a porucha stravovania.

Sprievodné somatické choroby

Niektorí ľudia, u ktorých je diagnostikovaná liečba rezistentnej depresie, môžu mať základný nediagnostikovaný zdravotný stav, ktorý je príčinou alebo prispením k ich depresii. Medzi najčastejšie prispievajúce k depresii patria endokrinné poruchy, ako je hypotyreóza, Itenko-Cushingova choroba a Addisonova choroba. Medzi ďalšie patria cukrovka, srdcové choroby, rakovina, HIV a Parkinsonova choroba. Ďalším faktorom je, že lieky používané na liečbu základných zdravotných stavov môžu znížiť účinnosť antidepresív alebo spôsobiť príznaky depresie..

Vlastnosti depresie

Ľudia s depresiou, ktorí tiež vykazujú psychotické príznaky, ako sú bludy alebo halucinácie, sú pravdepodobne odolnejší voči liečbe. Ďalšou depresívnou vlastnosťou, ktorá bola spojená so zlou odpoveďou na liečbu, bolo dlhšie trvanie depresívnych epizód. Nakoniec, ľudia s ťažšou depresiou a tí, ktorí spáchajú samovraždu, pravdepodobne nereagujú na antidepresívnu liečbu.

liečba

Existujú tri hlavné kategórie liečby drogovými závislosťami, ktoré sa môžu použiť, keď liečebná kúra zlyhá. Jednou z možností je zmeniť pacienta na iný liek. Ďalšou možnosťou je pridať lieky pre súčasnú liečbu pacienta. To môže zahŕňať kombinovanú liečbu: kombináciu dvoch rôznych typov antidepresív alebo funkčnú doplnkovú liečbu: pridanie iných ako antidepresív, čo môže zvýšiť účinnosť antidepresíva..

zvýšenie dávky

Zvýšenie dávky antidepresíva je bežnou stratégiou liečby depresie, ktorá nereaguje po adekvátnom trvaní liečby. Odborníci, ktorí používajú túto stratégiu, majú tendenciu zvyšovať dávku, kým osoba neoznámi neznesiteľné vedľajšie účinky, príznaky nevymiznú alebo sa dávka nezvýši na hranicu toho, čo sa považuje za bezpečné..

Prepínanie antidepresív

Štúdie preukázali veľkú variabilitu v účinnosti prechodu na antidepresíva, pričom na iné antidepresívum reagovalo kdekoľvek od 25-70% ľudí. Existuje podpora efektívnosti ľudí, ktorí prechádzajú na iný SSRI; 50% ľudí, ktorí boli otupení po užití jedného SSRI, reagovalo po užití druhého typu. Účinný môže byť aj prechod ľudí s TRD na inú triedu antidepresív. Ľudia, ktorí sú necitliví po užití SSRI, môžu reagovať na tricyklické antidepresíva, bupropión alebo IMAO.

Pridajte lieky

Medzi lieky, ktoré sa ukázali ako účinné u ľudí s depresiou rezistentnou na liečbu, patrí lítium, trijódtyronín, benzodiazepíny, atypické antipsychotiká a stimulanty. Suplementácia lítiom môže byť účinná u ľudí užívajúcich určité typy antidepresív, ale nie efektívna u pacientov užívajúcich SSRI. Trijódtyroxín (T3) je typ hormónu štítnej žľazy a spája sa so zlepšenými príznakmi nálady a depresie. Benzodiazepíny môžu zlepšiť liečbu rezistentnej depresie znížením nežiaducich vedľajších účinkov spôsobených určitými antidepresívami, a tým zvýšením kompliancie pacientov. Od zavedenia olanzapínu do psychofarmakológie mnoho psychiatrov pridáva nízke dávky olanzapínu k antidepresívam a iným atypickým antipsychotikám, ako sú aripiprazol a kvetiapín. Spoločnosť Eli Lilly, ktorá predáva jednotlivo olanzapín aj fluoxetín, vydala tiež kombinované liečivo obsahujúce olanzapín a fluoxetín v jednej kapsule..

Sľubovali sa pri liečbe rezistentnej depresie, prichádzajú však s vážnymi vedľajšími účinkami. Stimulanty ako amfetamíny a metylfenidát boli tiež testované s pozitívnymi výsledkami, existuje však potenciál ich zneužitia. Ukázalo sa však, že stimulanty sú účinné pri vzdorujúcej depresii v kombinácii s nedostatkom návykových osobnostných čŕt alebo srdcovými problémami..

Ketamín bol testovaný ako rýchlo pôsobiace antidepresívum na liečbu refraktérnej depresie u bipolárnej poruchy a veľkej depresívnej poruchy..

Liečba elektrošokmi

Elektrokonvulzívna terapia sa vo všeobecnosti považuje iba za možnosť liečby v závažných prípadoch depresie rezistentnej na liečbu. Používa sa, keď liečba opakovane zlepšila príznaky, a zvyčajne vtedy, keď sú príznaky pacienta také závažné, že boli hospitalizovaní. Na zníženie samovražedných myšlienok a zmiernenie príznakov depresie bola zavedená terapia elektrickým šokom. Je to spojené so zvýšením hladiny gliových buniek neurotrofického faktora.

poradenstvo

O účinnosti psychoterapie pri liečbe rezistentnej depresie existujú zriedkavé dôkazy. Prehľad literatúry však naznačuje, že to môže byť účinná možnosť liečby. Psychoterapia môže byť účinná u ľudí s TRD, pretože môže pomôcť zmierniť stres, ktorý môže prispieť k prejavom depresie.

Cochrane systematické preskúmanie ukázalo, že psychologické terapie (vrátane kognitívnej behaviorálnej terapie, dialektálnej behaviorálnej terapie, interpersonálnej terapie a intenzívnej krátkodobej dynamickej psychoterapie) pridané ku konvenčnej liečbe (antidepresíva) môžu byť prospešné pre depresívne príznaky a mieru odpovede a remisie v priebehu času. mnohé z nich sú krátkodobé (do 6 mesiacov) pre pacientov s TRD. Strednodobé (7-12 mesiacov) a dlhodobé (nad 12 mesiacov) účinky sa zdajú byť rovnako prospešné. Psychologické terapie pridávané ku konvenčnej terapii (antidepresíva) sa zdajú byť prijateľné už po konvenčnej liečbe.

rTMS (repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia) sa postupne stáva cennou terapeutickou možnosťou pri depresii rezistentnej na liečbu. Veľa randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdií porovnávalo skutočné a fingované MTP. Tieto štúdie dôsledne preukazujú účinnosť tejto liečby proti depresii. Uskutočnilo sa tiež množstvo metaanalýz randomizovaných kontrolovaných štúdií potvrdzujúcich účinnosť MTP pri liečbe rezistentnej veľkej depresie, ako aj naturalistické štúdie ukazujúce ich účinnosť v klinickom prostredí „skutočného sveta“.

CMR (hlboká transkraniálna magnetická stimulácia) je pokračovaním rovnakej myšlienky ako MRI, ale s nádejou, že hlboká stimulácia subkortikálnych oblastí mozgu vedie k zvýšenému účinku. Systematické hodnotenie a hodnotenie lekárskej technológie z roku 2015 zistilo nedostatočné dôkazy na odporúčanie metódy nad akékoľvek ECT alebo MTP, pretože bolo publikovaných tak málo štúdií.

výsledok

Liečba rezistentnej depresie je spojená s vyšším výskytom relapsov depresie ako tých, ktoré reagujú na liečbu. Jedna štúdia zistila, že asi 80% ľudí s TRD, ktorí v priebehu roka potrebovali viac ako jeden cyklus relapsu liečby. Liečba rezistentnej depresie je spojená aj s nižšou dlhodobou kvalitou života.

epidemiológia

Odolnosť voči liečbe je u ľudí s depresívnou poruchou pomerne častá. Celková miera remisie po liečbe antidepresívami je iba 50,4%. V prípadoch depresie, liečby lekárom primárnej starostlivosti, 32% ľudí čiastočne odpovedalo na liečbu a 45% nereagovalo na všetky.

Nebezpečenstvo rezistentnej depresie a spôsob, ako s ňou rýchlejšie bojovať

Toto je nebezpečná forma ochorenia. Aj keď vezmeme do úvahy kvalifikovanú pomoc špecialistov, užívanie liekov a prekonanie depresie, choroba prichádza znova. Človek sa môže vrátiť do svojho bežného života. Funguje, vydáva sa, pracuje, obnovuje a nadväzuje kontakty. Ale akýkoľvek dôvod spôsobuje depresívne ochorenie.

Depresívne stavy je ťažké si všimnúť a navzájom sa odlíšiť. V tomto článku vám povieme, ako spoznáte pretrvávajúcu depresiu a čo robiť pre pacienta..

Vlastnosti a rozdiely poruchy

Odolný človek zabudne užiť lieky alebo si myslí, že ich nepotrebuje. Niekedy to robí naschvál. Prejavuje príznaky depresie. Sú podobné bipolárnej forme neurózy, ochorenia štítnej žľazy, chronickej únavy. Preto je dôležité určiť formu ochorenia a čestne komunikovať s lekárom. Ťažko diagnostikovateľné.

Pacienti niekedy skryjú návrat k alkoholu a fajčeniu. Užívajte heroín. Depresia sa zhoršuje závislosťami, srdcovými chorobami, štítnou žľazou. Pretože lekár predpisuje trankvilizéry, antidepresíva a iné lieky, nemali by sa miešať s alkoholom alebo drogami. Je dôležité, aby ste boli k svojmu lekárovi úprimní ohľadom závislosti. Ignorovanie antidepresívnych liekov zhorší vážne duševné zdravie.

Ak pacient predtým trpel nenaplneným alebo silným rozvodom, akákoľvek negatívna udalosť alebo upomienka vedie k návratu. Nechce bojovať sám so sebou a ovládať reakcie..

Dôvody vzhľadu

Depresívny človek sa často cíti nepotrebný a opustený. Pocit podráždenosti vzniká z drobných zmätkov, problémov v osobnom živote, neschopnosti alebo neochoty zarobiť si peniaze. Pacient nie je schopný prekonať depresiu a depresiu. Príznaky sa stávajú črtami a životným štýlom. To si vyžaduje terapeutický prístup a psychologickú pomoc..

Dôvody pre návrat k rezistentnej depresii - strata záujmu o budúcnosť a súčasnosť, nervózna práca, neschopnosť potešiť a precítiť život.

Môže to viesť k nesprávnemu zaobchádzaniu. Človeku je ľúto a stráca schopnosť nájsť zmysel. Prenasledujú ho myšlienky na samovraždu. Len čo začne mať depresiu, začne byť obsedantný a nervózny. Veľký význam má vzťah pacienta s ostatnými..

Nesprávna diagnóza alebo liečba odstráni iba príznaky depresie. Pacient sa na chvíľu upokojí. Lieči sa napríklad depresia, nie neuróza. Alebo sa manická forma psychózy označuje ako stresová reakcia. Takéto ošetrenie neumožňuje pacientovi dostať sa zo štátu. Je veľmi dôležité oddeliť typy porúch a diagnostikovať ich. Pri zvládaní depresie pomôže kompetentná psychoterapeutická a antidepresívna liečba.

Formy depresie

Existuje niekoľko foriem rezistentných podmienok.

  • Ak pacienta navštívil neprofesionálny psychológ, vyvinie sa u neho absolútna rezistentná depresia. Predchádzajúci stav sa bral za iný. Dôvody zostali. Pacient opäť zažíva pochybnosti o sebe, stráca zmysel života a snaží sa ublížiť.
  • Sekundárna forma je charakterizovaná stratou adaptácie na liečbu. Predpísané lieky na pacienta nezaberajú. Je odolný voči liekom.
  • Negatívna forma je vyjadrená v neschopnosti vnímať spôsob liečby. Precitlivenosť spočiatku spôsobuje príznaky depresie na fyzickej úrovni. Potom vyvoláva časté poruchy. Tu je dôvod nesprávna diagnóza (chyba psychológa). Identifikácia chyby pomôže zlepšiť fungovanie nervového systému..
  • Pseudorezistencia je bežná. Príčinou je opäť nevhodné zaobchádzanie. Nedostatočné štúdium príznakov, rýchle konzultácie, liečba zlými odborníkmi vyvolávajú zjavné zhoršenie zdravotného stavu. Porucha nezmizla, iba znamenia boli na chvíľu otupené.

Liečba rezistentnej depresie

Terapeuticky rezistentná depresia (TRD) alebo rezistentná depresia, refraktérna depresia, je termín používaný v psychiatrii na opísanie prípadov veľkej depresie, ktoré sú rezistentné na liečbu, to znamená, že nereagujú na najmenej dva adekvátne liečebné cykly antidepresívami rôznych farmakologických skupín (alebo nereagujú dostatočne, to znamená, že chýba klinický účinok). Zníženie depresívnych symptómov podľa Hamiltonovej stupnice nepresahuje 50%.

Primeranosť liečby je potrebné chápať ako vymenovanie antidepresíva v súlade s jeho klinickými indikáciami a charakteristikami spektra jeho psychotropnej, neurotropnej a somatotropnej aktivity, použitím požadovaného rozsahu dávok s ich zvýšením v prípade neúčinnosti liečby na maximum alebo s parenterálnym podaním a dodržiavaním doby liečby (najmenej 3 —4 týždne).

Pojem „depresia rezistentná na terapiu“ bol prvýkrát použitý v psychiatrickej literatúre s konceptom v roku 1974. V literatúre sa používajú aj výrazy „rezistentná depresia“, „depresia rezistentná na lieky“, „depresia rezistentná na lieky“, „pretrvávajúca depresia“, „terapeuticky rezistentná depresia“, „refraktérna depresia“, „depresia rezistentná na liečbu“ a ďalšie. nie sú striktne synonymné a rovnocenné.

Vedci zaznamenávajú nové trendy v priebehu depresívnych porúch: veľa autorov naznačuje, že priebeh depresie nie je taký priaznivý, ako sa doteraz predpokladalo. Ak sa v 50. rokoch 80% pacientov s depresívnymi poruchami zotavilo, na konci dvadsiateho storočia asi 40% depresií začalo nadobúdať chronický opakujúci sa charakter a pokračovalo sa v predĺžených epizódach exacerbácií. V mnohých prípadoch sa u pacientov s veľkou depresiou vyskytne neúplná odpoveď na antidepresívnu liečbu alebo žiadna odpoveď. V klinických štúdiách dosahuje asi jedna tretina pacientov úplnú remisiu, jedna tretina má čiastočnú odpoveď na liečbu a jedna tretina je terapeuticky rezistentná.

V čiastočnej remisii, to znamená nedostatočnom terapeutickom účinku, sú prítomné zle definované zvyškové (zvyškové) príznaky, ktoré najčastejšie zahŕňajú zníženú náladu, duševnú úzkosť, poruchy spánku, únavu, znížený záujem alebo potešenie. Zvyškové príznaky sú spojené so samovražednými myšlienkami a pokusmi, s chronickosťou, veľkým počtom návštev lekárov vrátane psychiatrov, potrebou sociálnej pomoci a dávkami v invalidite. Pacienti so zvyškovými príznakmi majú vyššie riziko mozgovej príhody a srdcového infarktu. Významná časť pacientov s čiastočnou remisiou nie je tradične zahrnutá do klinických štúdií s antidepresívami.

Existuje veľké množstvo rôznych klasifikácií prúdových motorov. Napríklad I.O. Aksenova v roku 1975 navrhla rozlíšiť nasledujúce podtypy prúdových motorov:

  1. Depresívne stavy, ktoré majú spočiatku zdĺhavý priebeh.
  2. Depresívne stavy, ktoré získavajú z neznámych dôvodov dlhší a zdĺhavý priebeh.
  3. Depresívne stavy s neúplnou remisiou, to znamená s „čiastočným zotavením“ (po liečbe ktorých si pacienti ponechali zvyškové, zvyškové depresívne príznaky).

V závislosti od dôvodov sa rozlišujú nasledujúce typy rezistencie:

  • Primárna (skutočná) terapeutická rezistencia, ktorá je spojená so zlou liečiteľnosťou stavu pacienta a nepriaznivým priebehom ochorenia, a tiež závisí od ďalších biologických faktorov (tento druh rezistencie je v praxi extrémne zriedkavý).
  • Sekundárna terapeutická (relatívna) rezistencia spojená s vývojom fenoménu adaptácie na psychofarmakoterapiu, ktorá sa vytvára v dôsledku užívania lieku (terapeutická odpoveď sa vyvíja oveľa pomalšie, ako sa očakávalo, redukujú sa iba určité prvky psychopatologických symptómov).
  • Pseudorezistencia spojená s neadekvátnou liečbou (tento typ rezistencie je veľmi častý).
  • Negatívna terapeutická rezistencia (intolerancia) - precitlivenosť na vývoj vedľajších účinkov, ktoré v tomto prípade prevyšujú hlavný účinok predpísaných liekov.

Najbežnejšími príčinami pseudorezistencie sú nedostatočnosť liečby (dávka a trvanie podávania antidepresív); podceňovanie faktorov prispievajúcich k chronickosti stavu; nedostatok kontroly nad dodržiavaním terapie; možné sú aj ďalšie dôvody: somatogénne, farmakokinetické atď. Existuje veľké množstvo experimentálnych údajov potvrdzujúcich významnú úlohu psychologických a sociálnych faktorov pri vzniku depresívnej rezistencie na lieky..

U pacientov s hypotyreózou sa často vyvíja aj terapeuticky rezistentná depresia. Prevalencia hypotyreózy u pacientov s rezistentnou depresiou je obzvlášť vysoká a dosahuje 50%. V týchto prípadoch je nevyhnutná liečba základného ochorenia: pri hypo- aj hypertyreóze vedie adekvátne predpísaná liečba zameraná na normalizáciu hormonálnej rovnováhy vo väčšine prípadov k radikálnemu zlepšeniu psychického stavu pacientov..

Opatrenia na primárnu prevenciu TRD, to znamená opatrenia na zabránenie rozvoja terapeutickej rezistencie pri liečbe depresívnych stavov, sa delia na:

  1. Diagnostické opatrenia.
  2. Liečivé činnosti.
  3. Činnosti sociálnej rehabilitácie.

Prehodnotenie predchádzajúcej terapie

Na prekonanie terapeutickej rezistencie na depresiu bolo vyvinutých veľa metód, farmakologických aj nefarmakologických. Prvým významným krokom v prípade neúčinnosti antidepresíva by však malo byť úplné prehodnotenie predchádzajúcej liečby antidepresívami, ktoré spočíva v objasnení možných príčin rezistencie, ktoré môžu zahŕňať najmä:

  • nesprávna voľba antidepresíva;
  • nedostatočná dávka alebo trvanie antidepresív;
  • metabolické poruchy ovplyvňujúce koncentráciu antidepresíva v krvi;
  • nepriaznivé farmakokinetické a farmakodynamické interakcie psychofarmakologických liekov navzájom a s inými užívanými liekmi, znižujúce účinnosť psychofarmakoterapie;
  • vedľajšie účinky, ktoré bránili dosiahnutiu dostatočne vysokej dávky;
  • komorbidita s inými duševnými poruchami alebo so somatickou alebo neurologickou patológiou;
  • sekundárny charakter depresie v súvislosti s inými duševnými chorobami (napríklad OCD alebo sociálna fóbia) alebo prítomnosť somatickej alebo narkologickej príčiny depresie alebo iatrogénnej depresie;
  • nesprávna diagnóza - napríklad nesprávna diagnóza monopolárnej depresívnej poruchy, keď má pacient skutočne bipolárnu poruchu, alebo nesprávna diagnóza depresívnej poruchy namiesto neurózy alebo poruchy osobnosti;
  • zmena štruktúry psychopatologických symptómov počas liečby - napríklad liečba môže spôsobiť, že pacient prejde z depresívneho do hypomanického stavu, alebo je možné eliminovať biologické príznaky depresie a naďalej sa drží melanchólia a úzkosť;
  • nepriaznivé životné podmienky (nezamestnanosť, chudoba, nepriaznivé rodinné prostredie);
  • genetická predispozícia k jednej alebo druhej reakcii na antidepresívum, individuálne charakteristiky farmakokinetiky;
  • nedostatok kontroly nad dodržiavaním terapie, porušenie súladu.

V pochybných prípadoch je potrebné terapeutické sledovanie lieku, aby sa určila primeraná hladina lieku v krvi. Ak pacient podstupuje psychoterapiu, mali by sa posúdiť faktory, ako napríklad frekvencia sedení a to, či je zvolený psychoterapeutický prístup vhodný pre jeho potreby..

V takmer 50% prípadov sú rezistentné depresie sprevádzané latentnou somatickou patológiou, pri ich vývoji zohrávajú dôležitú úlohu psychologické a osobné faktory. Samotné psychofarmakologické metódy prekonania rezistencie bez komplexného účinku na somatickú sféru, vplyvu na sociálno-psychologickú situáciu a intenzívnej psychoterapeutickej korekcie môžu byť ťažko účinné a viesť k stabilnej remisii. Okrem adekvátnej farmakoterapie by sa mali používať účinné psychoterapeutické metódy, ako je kognitívna behaviorálna terapia alebo interpersonálna psychoterapia. Použitie psychoterapie je obzvlášť dôležité, ak má pacient nielen klinickú depresiu, ale aj poruchu osobnosti.

Pretože depresia v kombinácii so somatickými komorbidnými ochoreniami sa vyznačuje nižšou odpoveďou na antidepresívnu liečbu ako na „nekomplikovanú“ depresiu, v prípade neúčinnosti prvého predpísaného antidepresíva je potrebné vykonať dôkladný rozbor histórie, laboratórne testy a úzku spoluprácu s úzkymi odborníkmi na identifikáciu a nápravu. možná somatická patológia. Je obzvlášť dôležité identifikovať také choroby a poruchy ako Parkinsonova choroba, depresia po mozgovej príhode, roztrúsená skleróza, Huntingtonova choroba, epilepsia, ischemická choroba srdca, diabetes mellitus, hypotyreóza (vrátane subklinickej), Cushingova choroba (vrátane subklinických foriem hyperkortizolizmu), Addisonova choroba. (vrátane subklinického hypokorticizmu), subklinického hypogonadizmu, syndrómu polycystických ovárií, rakoviny, HIV a iných chronických infekcií, fibromyalgie, syndrómu dráždivého čreva, syndrómu chronickej únavy. Je tiež dôležité určiť hladinu krvných elektrolytov a v prípade potreby vykonať ich korekciu; skontrolovať koncentráciu niektorých vitamínov, pretože hypovitaminóza môže spôsobiť rezistenciu. Ďalej sa predpokladá, že asi 50% pacientov s depresiou má bolestivé syndrómy rôznej etiológie. Adekvátna analgézia u pacientov s TRD, ktorí majú bolesti, môže znížiť ich odolnosť voči psychofarmakoterapii.

Napríklad pri liečbe depresie spôsobenej hypotyreoidizmom alebo hypertyreoidizmom (tyreotoxikóza) je vo väčšine prípadov postačujúce predpísať adekvátnu liečbu na normalizáciu hormonálnej rovnováhy, ktorá vedie k vymiznutiu príznakov depresie. Antidepresívna liečba hypotyreózy je zvyčajne neúčinná; okrem toho sa u pacientov so zhoršenou funkciou štítnej žľazy zvyšuje riziko vzniku nežiaducich účinkov psychotropných liekov: napríklad tricyklické antidepresíva (a menej často inhibítory MAO) môžu viesť k rýchlemu cyklovaniu u pacientov s hypotyreózou; užívanie tricyklických antidepresív na tyreotoxikózu zvyšuje riziko somatických vedľajších účinkov.

K nedostatočne priaznivému výsledku depresie môžu viesť aj komorbidné duševné choroby, ako je alkoholizmus, drogová závislosť, poruchy osobnosti, úzkosť a panická porucha, sociálna úzkostná porucha, obsedantno-kompulzívna porucha, poruchy stravovania a porucha osobnosti. Významnú úlohu zohrávajú také faktory, ktoré umožňujú predvídať nedostatočnú odpoveď, ako napríklad rodinná anamnéza afektívnych porúch, závažnosť depresie, prítomnosť pokusov o samovraždu, počet predchádzajúcich epizód ochorenia, dlhé trvanie depresie pred začiatkom liečby, negatívne životné udalosti a nedostatočná sociálna podpora. Znalosti o týchto faktoroch a vhodných opatreniach - napríklad pri aplikácii psychoterapie na negatívne životné udalosti - musia predchádzať zmenám vo farmakoterapii..

V niektorých prípadoch, ak zlyhala liečba antidepresívom v miernej terapeutickej dávke, má zmysel dávku zvýšiť. Týka sa to predovšetkým tricyklických antidepresív, nie antidepresív SSRI. Revízia dávky je obzvlášť dôležitá, ak existuje čiastočný účinok terapie. Po zvýšení dávky musí liečba rovnakým antidepresívom pokračovať ešte niekoľko týždňov..

Farmakologické metódy prekonávania rezistencie

Zmena antidepresíva

Ak vyššie uvedené opatrenia neviedli k dostatočnej účinnosti antidepresíva, uplatňuje sa druhý krok - výmena lieku za iné antidepresívum. Väčšina odporúčaní sa týka vymenovania antidepresíva inej farmakologickej triedy - napríklad nahradenia TCA SSRI alebo SSRI TCA. Existujú dôkazy, že takáto substitúcia môže byť prospešná pre takmer 50% pacientov, ktorí nereagujú na prvý liek. Existujú však tiež dôkazy, že nahradenie antidepresívom rovnakej triedy môže byť účinné - toto bolo potvrdené pre antidepresíva SSRI..

Najosvedčenejšia účinná náhrada za antidepresíva, ktoré majú silný vplyv na hladinu serotonínu aj norepinefrínu: amitriptylín, klomipramín, venlafaxín.

Inhibítory monoaminooxidázy aj napriek veľkému množstvu vedľajších účinkov (z tohto dôvodu je lepšie ich užívať iba vtedy, ak všetky ostatné lieky nemajú terapeutický účinok) sú naďalej najúčinnejšími liekmi na liečbu niektorých foriem depresie, ktoré sa považujú za veľmi rezistentné na tradičnú antidepresívnu liečbu, najmä atypická depresia, ako aj depresia komorbidná so sociálnou fóbiou, panická porucha.

Kombinovaná liečba

Tretím krokom, ak je druhý neúčinný, môže byť vymenovanie kombinovanej liečby s antidepresívami rôznych skupín. Napríklad v kombinácii môžete užívať bupropión, mirtazapín a jedno z liekov SSRI, ako je fluoxetín, escitalopram, paroxetín, sertralín; alebo bupropión, mirtazapín a antidepresívum SSRI (venlafaxín, milnacipran alebo duloxetín).

Je dôležité mať na pamäti, že ak sú predpísané dve antidepresíva, riziko vedľajších účinkov sa zvyčajne zvyšuje a sú možné nežiaduce liekové interakcie - predovšetkým antidepresíva SSRI fluoxetín, fluvoxamín a paroxetín môžu zvýšiť koncentráciu iných psychotropných liekov v dôsledku potlačenia pečeňového systému cytochrómu P450, preto sa ich použitie v kombinácii s tricyklickými látkami zvyšuje. antidepresíva vyžadujú osobitnú starostlivosť. Z týchto dôvodov by sa malo druhé antidepresívum pridávať opatrne, v nízkej dávke a postupne zvyšovať v závislosti od tolerancie. Tvrdí sa, že kombinácia TCA s SSRI alebo SNRI sa má používať iba vtedy, ak sa meria koncentrácia TCA v krvi a starostlivo sa sledujú vedľajšie účinky a pri absencii schopnosti určiť koncentráciu v krvi sa SSRI alebo SNRI môžu kombinovať iba s nízkou dávkou tricyklického antidepresíva..

Môže sa tiež použiť kombinácia TCA a inhibítorov MAO; táto kombinácia je predpísaná veľmi zriedka kvôli vysokému riziku vedľajších účinkov, najmä hypertenznej krízy.

Kombinácia SSRI / SNRI a inhibítorov MAO sa neodporúča z dôvodu rizika vzniku sérotonínového syndrómu.

Môžu sa použiť najmä nasledujúce kombinácie:

  • SSRI a SSRI („serotonergná stratégia“).
  • SSRI / SNRI plus atypické antidepresívum (trazodón, nefazodón, mirtazapín, mianserín alebo tianeptín), vrátane „kalifornského raketového paliva“ - kombinácia venlafaxínu s mirtazapínom.
  • „Serotonínový kokteil“ je kombináciou rôznych antidepresív a potenciujúcich látok, ktorého teoretickým základom je myšlienka, že maximalizácia sérotonínergnej neurotransmisie rôznymi mechanizmami môže mať účinok v prípadoch, ktoré sú rezistentné na podávanie jednoduchších kombinácií. Existujú rôzne možnosti pre „serotonínový koktail“.
  • „Dopamínový kokteil“.

Jednorazové zrušenie

V tomto štádiu možno použiť aj takúto metódu liečby rezistentnej depresie ako jednokrokového zrušenia: v priebehu 10 - 14 dní sa uskutoční štádium „nasýtenia“, ktoré zahŕňa zvýšenie dávok tricyklických antidepresív s anticholinergickým účinkom na maximum, ktoré je prípustné; potom sa celá terapia náhle zruší (zatiaľ čo sa vykonáva infúzna terapia na zvýšenie účinku, predpisujú sa diuretiká). Zmiernenie depresívnych symptómov nastáva 5. - 10. deň odvykania.

Potencovanie

Ak sú predchádzajúce kroky neúčinné, použije sa potencovanie (augmentácia) - pridanie ďalšej látky, ktorá sa sama osebe nepoužíva ako špecifický liek na liečbu depresie (alebo má antidepresívny účinok, ale nepatrí k antidepresívam), ale môže zosilniť reakciu na prijaté antidepresívum. Existuje mnoho liekov, ktoré sa dajú použiť na potencovanie, ale väčšina z nich nemá zodpovedajúcu úroveň dôkazov o ich použití. Najvyšším stupňom dôkazu sú lítne soli, lamotrigín, kvetiapín, niektoré antiepileptiká, trijódtyronín, melatonín, testosterón, klonazepam, skopolamín a buspirón; sú to potenciátory prvej línie. Lieky s nízkou úrovňou dôkazov však môžu nájsť použitie aj pri rezistentnej depresii, keď sú potenciálne látky prvej voľby neúčinné. Na zosilnenie účinku sa môžu použiť najmä benzodiazepíny, ako je alprazolam, ktoré tiež znižujú vedľajšie účinky antidepresív; dlhodobé užívanie sa však neodporúča kvôli riziku závislosti. Niektorí autori odporúčajú na terapeuticky rezistentnú depresiu pridanie nízkych dávok hormónu štítnej žľazy, tyroxínu alebo trijódtyronínu. Dopaminostimulanciá (L-dopa, bupropión, amineptín, brómkriptín, pergolid, pramipexol), pindolol, L-tryptofán, 5-hydroxytryptofán, estrogén (len pre ženy), dehydroepiandrosterón, ketokonazol-3-mastné kyseliny, oxypón, kyselina listová (zlepšuje antidepresívny účinok fluoxetínu u žien), S-adenosylmethionín, zinok, melatonín, inozitol a mnoho ďalších liekov.

Podľa metaanalýzy vedie pri TRD pridanie lítia alebo atypických antipsychotík k antidepresívnej liečbe, ako je kvetiapín, olanzapín, aripiprazol, k približne rovnakému zlepšeniu stavu pacientov, liečba lítiom je však lacnejšia. Je to vymenovanie lítia, ktoré väčšina autorov považuje za prvý krok v augmentácii. Na čo najpresnejšie stanovenie odpovede pacienta na liečbu sa má lítium v ​​kombinácii s antidepresívom používať najmenej 4 týždne, pričom koncentrácia lítia v krvnom sére sa pohybuje v rozmedzí 0,6 - 0,8 mmol / l. Olanzapín je obzvlášť účinný v kombinácii s fluoxetínom a v kombinácii s ním sa vyrába pod názvom Symbiax (anglicky) rusky. na liečbu bipolárnych depresívnych epizód a rezistentnej depresie. V štúdii so 122 ľuďmi s prídavnou liečbou pacientov s psychotickými depresiami spôsobil kvetiapín v kombinácii s venlafaxínom signifikantne lepšiu mieru odpovede (65,9%) ako samotný venlafaxín a miera remisie (42%) bola vyššia v porovnaní s s monoterapiou imipramínom (21%) a venlafaxínom (28%). Podľa ďalších údajov je síce účinok na depresiu, keď sa k hlavnému lieku pridávajú antipsychotiká, klinicky významný, zvyčajne však nevedie k remisii a u pacientov užívajúcich antipsychotiká bola pravdepodobnosť skorého opustenia štúdie v dôsledku nežiaducich účinkov. V zásade existujú dôkazy o účinnosti atypických antipsychotík pri rezistentnej depresii, typické sa spomínajú oveľa menej často. Samotné typické antipsychotiká majú navyše depresívny účinok, to znamená, že môžu viesť k rozvoju depresie..

Psychostimulanciá a opioidy

Pri liečbe niektorých foriem terapeuticky rezistentnej depresie sa používajú aj psychostimulanciá ako amfetamín, metamfetamín, metylfenidát, modafinil, mezokarb, treba však brať do úvahy ich návykový potenciál a možnosť drogovej závislosti. Napriek tomu sa ukázalo, že psychostimulanty môžu byť účinnou a bezpečnou liečbou terapeuticky rezistentnej depresie u tých pacientov, ktorí nemajú predispozíciu k návykovému správaniu a ktorí nemajú súčasne srdcovú patológiu, ktorá obmedzuje možnosť použitia psychostimulancií..

Pri liečbe niektorých foriem rezistentnej depresie sa používajú aj opioidy (buprenorfín, tramadol), antagonisty NMDA (ketamín, dextrometorfán, memantín), niektoré centrálne anticholinergné látky (skopolamín, biperidén atď.)..

Farmakologická liečba bipolárnej depresie

Niektorí z pacientov, u ktorých je podozrenie, že majú refraktérnu unipolárnu depresiu, môžu v skutočnosti trpieť nediagnostikovanou bipolárnou depresiou. Je známe, že liečba bipolárnej depresie antidepresívami v monoterapii je neúčinná a vedie k zhoršeniu priebehu poruchy a zhoršeniu jej výsledku: môže dôjsť k inverzii afektu (to znamená k rozvoju mánie alebo hypománie), zrýchleniu cyklu alebo predĺženej podráždenej dysfórii..

Preto, ak má pacient v anamnéze príznaky bipolárnej afektívnej poruchy, odporúčajú oficiálne odporúčania zverejnené Americkou psychiatrickou asociáciou nepredpisovať antidepresíva ako monoterapiu hneď od začiatku, ale hneď od začiatku používať kombinovanú liečbu; odporúča sa používať normotimiká, ako sú lítne soli alebo antiepileptiká, ako „lieky prvej voľby“ v štádiu aktívnej liečby spolu s antidepresívami, ktoré sú založené okrem iného na štúdiách liečby bipolárnej rezistentnej depresie. Podľa niektorých správ sa terapeutický účinok pri takejto kombinácii pozoruje častejšie ako pri kombinácii antidepresív s atypickými antipsychotikami (risperidón) a relapsy sa vyvíjajú menej často. Okrem toho môže byť použitie atypických antipsychotík, najmä olanzapínu, napriek preukázanej účinnosti nežiaduce kvôli ich inherentným vedľajším účinkom, ktoré sa prejavujú hlavne pri dlhodobom užívaní (prírastok hmotnosti, metabolické poruchy)..

Pri absencii odpovede na kombinovanú liečbu (antidepresívum v kombinácii s normotimikom alebo neuroleptikom) alebo na liečbu samotnou normotimikou alebo pri výskyte významných vedľajších účinkov, ktoré bránia liečbe, by sa mal hlavný liek zmeniť, v prípade ďalšej neúčinnosti - zmena v kombinácii liekov..

Nefarmakologické metódy

Piaty krok, v prípade neúčinnosti predchádzajúcich krokov (optimalizácia prebiehajúcej liečby, zmena antidepresíva užívaného s antidepresívom inej farmakologickej skupiny, kombinovaná liečba antidepresívami a zosilnenie účinku), sú nefarmakologické metódy liečby. Mnoho z týchto metód je možné aplikovať (podľa sociálnych indikácií, na žiadosť samotného pacienta alebo podľa objektívnej závažnosti stavu a v prípade potreby rýchly účinok) a v skorších štádiách liečby v kombinácii s antidepresívami a inými liekmi..

Ďalej opísané metódy majú rôzne dôkazové bázy - od dôsledných RCT (vysoká úroveň dôkazov) až po odborné úsudky a hypotézy o možnej účinnosti (najnižšia úroveň dôkazov).

Medzi nefarmakologické metódy liečby TRD patria predovšetkým elektrokonvulzívna terapia (ECT), atropinokomatózna terapia, plazmaferéza, mimotelová farmakoterapia, intravenózne ožarovanie krvi laserom, deprivácia spánku, psychoterapia. Môže sa tiež použiť transkraniálna magnetická stimulácia, magnetická konvulzívna terapia, svetelná terapia (druhá metóda je hlavne pri liečbe sezónnych afektívnych porúch), hemodialýza, párová polarizačná terapia (pravostranná a ľavostranná), nízkofrekvenčná terapia variabilným magnetickým poľom, biofeedback, hyperbarická oxygenácia, terapeutická anestézia, kraniocerebrálna hypotermia, dávkovaná hypoxia, ultrafialové ožarovanie, vykladanie a diétna terapia, mikrovlnná rezonančná terapia, bočná terapia, párová mikropolarizácia, akupunktúra.

Účinnosť ECT pri rezistentnej depresii sa pozoruje v 50-65% prípadov, plazmaferéza - v 65% prípadov. Je potrebné poznamenať, že predchádzajúca rezistencia na lieky môže byť prediktorom nízkej terapeutickej odpovede na ECT. Okrem toho, ak sa počas ECT vyskytne terapeutický účinok, bude relevantný problém ďalšej podpornej farmakoterapie, pretože typická klinická prax pokračovania v tej istej liekovej terapii, ktorá sa pacientovi podávala pred ECT, je zvyčajne neúčinná..

Pri liečbe najodolnejších foriem depresie sa môžu použiť invazívne psychochirurgické techniky, ako je elektrická stimulácia nervu vagus, hlboká mozgová stimulácia, cingulotómia, amygdalómia a predná kapsulotómia. Psychochirurgia je posledná možnosť, terapia zúfalstva, pretože je to nezvratná a deštruktívna metóda a mala by sa používať iba vtedy, keď už boli vyskúšané všetky ostatné spôsoby liečby (farmakologické aj nefarmakologické) a sú neúčinné. V Rusku sa však na rozdiel od západných krajín niekedy používa psychochirurgia v skorších štádiách liečby TRD, ktorej dôvodom je absencia alebo nízka dostupnosť moderných nedrogových metód v Rusku..

Existujú dôkazy o účinnosti cvičenia, či už ako primárnej liečby depresívnych porúch (potvrdené metaanalýzami), alebo ako potenciátora TRD. Konkrétne v jednej zo štúdií, ktorá preukázala účinnosť cvičenia ako terapiu na potencovanie, zvýšenie účinnosti liečby TRD zvýšilo cvičenie na 30-45 minút / deň, chôdza päťkrát týždenne po dobu 12 týždňov..

Okrem toho existujú dôkazy o účinnosti jogy, terapie qigongom, meditácie pri depresívnych poruchách, avšak ich účinnosť pri TRD nebola preukázaná..

Psychoterapia

Podľa výskumných údajov predstavuje kombinácia antidepresív a psychoterapie najuniverzálnejší a najefektívnejší prístup pri liečbe akútnej depresívnej epizódy a je tiež veľmi dôležitá pri liečbe rezistentných depresií so sklonom k ​​chronickému priebehu a častým relapsom. Niekoľko štúdií preukázalo, že farmakoterapia v kombinácii s psychoterapiou je pri depresívnych poruchách účinnejšia ako použitie každej z týchto metód samostatne..

Obzvlášť významné indikácie pre použitie psychoterapie pri TRD sú sprievodná osobná patológia, úzkostné poruchy alebo sociálne neprispôsobenie, nedávna psychotrauma. Poruchy sociálnej interakcie, nedostatok práce, peňazí, vyhliadok, neprítomnosti alebo zničenia rodiny a okruhu priateľov a zbavenia mikrosociálnej podpory, ktoré sa pri TRD často vyskytujú, sú zasa dôvodmi odporu depresívnych stavov, ktoré tiež určujú potrebu použitia psychoterapie..

Účinnosť psychoterapie na depresiu bola preukázaná v mnohých štúdiách, a to ako potencujúca technika (okrem antidepresív) aj ako úplná náhrada za predchádzajúci kurz psychofarmakoterapie. V roku 2013 publikoval The Lancet výsledky štúdie, ktorá ukazuje, že u pacientov, ktorí nemali prospech z antidepresívnej liečby, môže kognitívno-behaviorálna terapia používaná popri liečbe týmito liekmi znižovať príznaky depresie a zlepšovať kvalitu života pacientov. V inej štúdii (S. H. Kennedy a kol., 2003) sa ukázalo, že psychoterapia ako prostriedok na potencovanie je účinnejšia ako potencia s lítiom v dávke 600 mg / deň. Podľa niektorých autorov sa navyše prechod z psychofarmakoterapie na psychoterapiu rovná prechodu z jedného antidepresíva na druhé..

Včasná psychoterapeutická intervencia môže zabrániť vytvoreniu rezistencie pri depresii a zabrániť rozvoju takých nepriaznivých komplikácií dlhotrvajúcej alebo ťažkej depresie, ako sú sociálne, rodinné a profesionálne neprispôsobenia, zmeny osobnosti..

Významným problémom vo farmakoterapii depresie je prítomnosť reziduálnych symptómov u mnohých pacientov, a to aj v prípade úspešného použitia antidepresív. Kognitívna psychoterapia pomáha znižovať zvyškové príznaky po úspešnej farmakoterapii.

Psychoterapia tiež umožňuje pacientom prispôsobiť sa skutočnému životu, ak napriek liečbe pretrvávajú poruchy afektívnej sféry, poruchy myslenia a postojov..