Komplexná liečba tunelových neuropatií panvového pletenca pri patológii bedrovej chrbtice

Zvažujú sa patogenetické mechanizmy vývoja tunelovej neuropatie, klinické prejavy tunelových neuropatií a prístupy k etiotropnej, patogenetickej a symptomatickej liečbe pacientov..

Skúmajú sa patogenetické mechanizmy vývoja tunelovej neuropatie, klinické prejavy tunelovej neuropatie a prístupy k etiotropnej, patogenetickej a symptomatickej liečbe pacientov..

Pacienti, ktorí vyhľadávajú lekársku pomoc v súvislosti s opakovanou asymetrickou necitlivosťou a / alebo parestéziami v oblasti panvy a / alebo nôh, trpia vo väčšine prípadov tunelovými neuropatiami: stláčaním a zhoršenou mikrocirkuláciou periférnych nervov v anatomicky úzkych vláknitých a vláknitých kostných kanáloch (tunely)... Tunelové neuropatie klasifikované ako mononeuropatie tvoria 1/3 lézií periférnych nervov a sú často pozorované na pozadí endokrinných ochorení (diabetes mellitus, hypotyreózy, akromegálie), chorôb kĺbov (deformujúca sa artróza, reumatoidná artritída, dna), priestorových lézií samotných nervov (schwanoma), neuroma) a mimo nervu (sarkóm, lipóm), depozičné neuropatie (amyloidóza), s dedičnou tendenciou k paralýze z kompresie, ako aj s niektorými fyziologickými zmenami v hormonálnom stave (tehotenstvo, menopauza). Asi polovica z týchto pacientov má kombinovanú léziu nervových kmeňov, okrem distálnej, aj na proximálnej úrovni: axoplazmatický prúd je narušený v dôsledku disradikálneho konfliktu, ktorý uľahčuje vznik tunelových neuropatií a v literatúre sa označuje ako „syndróm dvojitého rozdrvenia“. Ako bude uvedené nižšie, axoplazmatická kompresia môže byť nielen dvojnásobná, ale aj trojitá a ešte viac. Preto je vhodnejšie používať výraz „viacnásobná axoplazmatická kompresia“ - MAC-syndróm. Identifikácia MAC-syndrómu umožňuje znížiť nadmernú diagnózu spondylogénnej radikulopatie a vyhnúť sa zbytočným neurochirurgickým zákrokom na chrbtici. Na druhej strane, pochopenie úlohy spondylogénneho faktora pri vývoji neuropatií periférnych tunelov umožňuje použitie patogeneticky podložených metód liečby zameraných na obnovenie axoplazmatického prúdu zastavením protirečivého konfliktu alebo elimináciou kompresie proximálneho nervu v neurovaskulárnom plexe..

Existuje množstvo teórií vysvetľujúcich príčinu tunelových neuropatií: dysmetabolické, zápalové, hormonálne, vaskulárne, mechanické, abnormálne, funkčné a mnoho ďalších, ale žiadna z nich nemôže tvrdiť, že sú komplexné. Pravdepodobne by sme mali hovoriť o multifaktoriálnej povahe tunelových neuropatií: pre rozvoj tohto ochorenia je nevyhnutná genetická predispozícia a pre jeho prejavy vplyv rôznych faktorov prostredia: exogénnych a endogénnych.

Endogénne zahŕňajú anatomické varianty štruktúry kostí a väzov, ako aj periférnych nervov; vlastnosti fungovania pohybového systému; sprievodné endokrinné a metabolické poruchy. Na exogénne - mechanické a infekčné faktory.

Vo všetkých existujúcich teóriách vývoja tunelových neuropatií sa objavujú dva faktory: dekompenzácia v trofických systémoch nervu (porušenie axoplazmatického prúdu, prívod krvi do vasae nervorum) a lokálna mikrotrauma periférnych nervov. Je známe, že sa dá dediť tak nedostatočnosť trofických systémov periférnych nervov, ako aj zúženie vláknitých kostí (z dôvodu štrukturálnych vlastností a motorického stereotypu). Z tohto dôvodu nie je prekvapujúce, že pacienti s tunelovými neuropatiami sú často identifikovaní v jednotlivých rodinách s prítomnosťou zodpovedajúcej patológie..

Patogenéza mechanického poškodenia periférnych nervov je dobre študovaná: charakteristikou periférnych nervov je ich odolnosť voči zmenám v dĺžke - prispôsobujú sa výrazným zmenám v polohe končatín pomocou kĺzavých pohybov nervu v posteli. K tejto adaptácii dochádza v dôsledku nediferencovaných pohybov s vysokou amplitúdou, počas ktorých sa nerv pohybuje v obmedzenom tuneli a vyvoláva pohyby mimo neho. Pri intraneurálnych pohyboch sa samostatný zväzok posúva vo vzťahu k ostatným v rámci nervu. Patologické procesy, ako napríklad prítomnosť krvi v epineurálnom priestore, edém nervového lôžka alebo intraneurálneho priestoru, ako aj narušenie alebo zhrubnutie vláknitého tkaniva v tuneli vláknitého tkaniva obklopujúceho nerv (napríklad pri kolagenóze, stenóznej ligamentitíde) môžu narušiť činnosť tohto mechanizmu. Pohyby končatín súčasne spôsobujú výrazné zvýšenie napätia proximálne a distálne od oblasti patologických zmien. Priemer nervu sa zmenšuje a zvyšuje sa intraneurálny tlak. Ak intraneurálny tlak presahuje tlak v epineurálnych arteriolách, dôjde k prechodnej ischémii nervových vlákien. To môže viesť k vzniku edému, zvýšeniu zápalovej reakcie, zvýšeniu adhézie a k ďalšiemu zníženiu objemu kĺzavého pohybu nervu alebo zvýšeniu napätia. V nervových kmeňoch, najmä v oblastiach nervu susediacich s oblasťou stenózy, sa vytvárajú vretenovité zahustenia; vo vláknach kmeňa sa vyskytujú rôzne patomorfologické zmeny (od demyelinizácie po fragmentáciu axiálnych valcov a vymiznutie axónov).

Okrem patológie spojivového tkaniva môže priemer tunelov, v ktorých sa nachádza nerv, významne meniť nútené pohyby, stereotypné predĺžené tonické a statické polohy a obvyklé charakteristické polohy (sedenie v polohe nôh a nôh, čo spôsobuje stlačenie peroneálneho nervu; poloha v podrepe, čo vedie k mikrotraumatizácii 4. intermetatarzálneho nervu v Mortonovom kanáli atď.), ktorá prispieva k výskytu ischémie nervu, najmä ak dôjde k stlačeniu v proximálnej chrbtici v dôsledku dysfunkcie bedrovej chrbtice..

Patogenéza ischemických neuropatií tunela teda zahrnuje: 1) zvýšenie objemu perineurálnych tkanív, 2) zvýšenie tlaku v tkanive vo vnútri tunela, 3) obehové poruchy v stlačenej oblasti, 4) hyperfixácia nervov. Na počiatočnom stave periférneho nervu, ktorý prechádza kompresiou, záleží - tunelové neuropatie ľahšie vznikajú v prípadoch, keď sú axonálne transportné systémy narušené už v proximálnej oblasti (syndróm viacnásobnej axoplazmatickej kompresie pri plexopatii alebo radikulopatii) alebo distálne (polyneuropatie alebo viac mononeuropatií) na pozadí deficitu axopatického prúdu. a neurotrofické faktory potrebné na regeneráciu axónov. Pri diskusii o patogenéze MAC syndrómu je potrebné brať do úvahy nielen diskogénne poškodenie koreňov miechových nervov, ale aj myofasciálne a svalovo-tonické syndrómy, ktoré spôsobujú kompresiu neurovaskulárnych kmeňov. Ich genéza naznačuje „nesúlad aktivity“ vlákien vo svale a bolestivé stiahnutie jednotlivých zväzkov pri vykonávaní nepripraveného pohybu. Určitá úloha v patogenéze svalovo-tonických syndrómov je priradená „reflexným“ mechanizmom - zvýšeniu excitability segmentových štruktúr chrbtice v reakcii na aferentné impulzy z podráždenia receptorov sinuvertebrálneho nervu v oblasti postihnutého disku. Medzi ďalšie reflexné mechanizmy vedúce k vzniku svalovo-tonického syndrómu patria takzvané „visceromotorické“ reakcie vo forme svalového spazmu v myotóme zodpovedajúce aferentácii z postihnutého vnútorného orgánu („viscerosomatický“ reflex)..

Preto je u každého konkrétneho pacienta na objasnenie mechanizmov patogenézy tunelového syndrómu a výber optimálnej taktiky liečby potrebné brať do úvahy akútne, subakútne a chronické poranenia na všetkých možných úrovniach periférneho nervového systému, ktoré „vykazujú“ dedičnú alebo získanú úzkosť vláknitého kostného kanála.

Medzi klinické prejavy tunelových neuropatií patria príznaky zhoršenej senzorickej, autonómno-trofickej (ak je nerv zmiešaný, potom motorický) s možnou neuropatickou bolesťou v oblasti inervovanej postihnutým nervom, ako aj nociceptívnou bolesťou v oblasti stlačenia nervu - bolesť pri poklepávaní, naťahovaní, tlak ( statická hyperalgézia). Tieto príznaky sa môžu zhoršiť po fyzickej námahe alebo v noci v dôsledku zhoršeného prívodu krvi do nervu v oblasti tunela. Klinické prejavy syndrómu neuropatickej bolesti zahŕňajú komplex symptómov spontánnych a od stimulu závislých bolestí v zóne inervácie periférneho nervu distálne od zóny kompresie tunela. Intenzívne streľba, šklbanie bolesti sa zvyčajne vyskytuje vo forme paroxyzmov a nie je konštantné. Počas pálenia môžu byť bolesti bolesti stále a pravidelne veľmi vysokej intenzity. V mnohých prípadoch sa bolesť zhoršuje fyzickou aktivitou, dlhotrvajúcim statickým stresom alebo ochladením. Spontánna bolesť je spravidla sprevádzaná bolesťou závislou od stimulu - alodýnia, statická a dynamická hyperalgézia. Na začiatku ochorenia prevažujú pozitívne neurologické príznaky (bolesť, parestézia a znecitlivenie) nad príznakmi prolapsu (negatívne neuropatické príznaky), ktoré sa prejavujú ako pokles citlivosti rôznych spôsobov liečby, a so zapojením motorických vlákien - hyporeflexia, slabosť a svalová atrofia. Pohybové deficity sú však zriedkavé. Najčastejšie sa s MAC syndrómom pacienti sťažujú na bolesti chrbtice alebo svalov panvového pletenca, ktoré sa líšia v závažnosti od mierneho nepohodlia po vysokú intenzitu, ktoré sa po odpočinku, trení, miesení a natiahnutí svalu výrazne znižujú. Vizuálne je možné určiť zmenu kontúry, „vydutie“ svalu, ktoré pri palpácii môže mať kamenistú hustotu. Svojvoľné pohyby zahŕňajúce spazmodický sval (napríklad piriformis) nie sú úplné kvôli silnej bolesti. Chronický priebeh svalovo-tonických syndrómov sa najčastejšie pozoruje u tých svalov, ktoré prežívajú posturálne preťaženie, napríklad s asymetriou končatín, panvy, ťažkou skoliózou, patológiou vnútorných orgánov. Bolesť je v týchto prípadoch zvyčajne miernej alebo strednej intenzity. Pacienti sa sťažujú na nepohodlie, pocit ťažkosti po cvičení, ktorý klesá po hnetení svalu a jeho zahriatí. Bolestivosť vo svale je určená jeho aktívnym stiahnutím a obvykle pri strečingu chýba. Pri stláčaní neurovaskulárnych útvarov pri svalovo-tonických syndrómoch môže bolesť vyžarovať do končatiny, ako aj motorické, senzorické a autonómne poruchy lokalizované v zóne inervácie a vaskularizácie stlačených nervových a vaskulárnych útvarov v rámci MAC-syndrómu. Pri postihnutí tepien a žíl je možný rozvoj cievnych porúch, ktoré sa prejavujú bledosťou, poklesom miestnej teploty alebo výskytom cyanózy a opuchov v postihnutej oblasti. Avšak s izolovanou léziou nervu sú možné aj vaskulárne a trofické zmeny v dôsledku zapojenia autonómnych vlákien, aj keď sú najčastejšie mierne exprimované.

Lokalizácia senzorických porúch sa napriek svojej topografickej typicite veľmi líši u rôznych pacientov v dôsledku premorbidných variantov senzorickej inervácie kože, existencie prekrývajúcich sa zón susednými nervami a tiež častej asymetrie kompresie nervového kmeňa. To isté sa dá povedať o svalovej slabosti, ktorá je často antalgická a niekedy psychogénna. Vzhľadom na jemnosť alebo nejednotnosť objektívnych príznakov poškodenia nervov by sa mal tradičný neurologický výskum doplniť špeciálnymi klinickými testami, ktoré vyvolávajú parestézie a bolesť, zamerané na nájdenie miesta kompresie:

  1. Tinelov test - s perkusiou v oblasti poškodenia nad priemetom nervu sa objavia bolesti a / alebo parestézie v oblasti nervovej inervácie, distálne od miesta perkusie.
  2. Goldbergov kompresný test na prst - podobne ako pri Tinelovom teste sa kompresia ischiatického nervu v projekcii svalu piriformis atď. Vykonáva palcom alebo lakťom po dobu 1 minúty. V reakcii na to sa vyskytujú parestézie a bolesť pozdĺž stlačeného nervu.
  3. Test turniketu (manžety) - proximálne k miestu údajného stlačenia nervu (na stehne alebo dolnej časti nohy) sa aplikuje tonometrická manžeta a tlak v nej sa zvýši na úroveň obvyklej systolickej úrovne alebo o niečo vyššiu. Počkajte 1 minútu. V prítomnosti tunelového syndrómu sa v oblasti inervácie stlačeného nervu objavia parestézie. Tento test možno použiť aj na posúdenie závažnosti ochorenia meraním času od začiatku stlačenia manžety do začiatku parestézie. Je rovnako použiteľné na kontrolu účinnosti liečby..
  4. Test vyvýšenia končatiny (vyvýšenie) - pri neuropatii nôh v polohe na chrbte sa jedna noha narovná a potom sa druhá noha striedavo dvíha po dobu 1 minúty. V dôsledku zníženia hydrostatického tlaku v tepnách končatín je narušený prívod krvi do nervov a dochádza k parestéziám..
  5. Skúška vynútených maximálnych pasívnych pohybov z hľadiska objemu - zvoľte smer pohybu, v ktorom by bol postihnutý nerv v ešte väčšej miere stlačenia a dodatočného napätia. Ak existuje podozrenie na syndróm piriformis, vykoná sa Bonnetov test - v polohe na bruchu sa noha ohnutá v kolene vezme do strany, natiahne sa sval piriformis, výskyt bolesti a parestézie pozdĺž sedacieho nervu naznačuje jeho stlačenie v piriformovom priestore. V prípade Bernhardt-Rothovej meralgie sa používa reverzný Lasegueov príznak - hyperextenzia bedra spôsobuje ťažnú bolesť v projekcii laterálneho kožného nervu stehna. Mechanizmus celej tejto skupiny pasívnych provokujúcich pohybov v podstate možno pripísať ťahu nervu, často doplnenému jeho hyperanguláciou a kompresiou..

Nie všetky vyššie uvedené testy sú pozitívne aj v neskorých štádiách tunelových neuropatií. Preto je na presnú diagnostiku lézií periférnych nervov a prítomnosť syndrómu MAC pri dysfunkcii bedrovej chrbtice nevyhnutná presná znalosť znakov najtypickejších tunelových syndrómov panvového pletenca a nôh a ich vzťahu ku koreňom miechových nervov, ktoré určujú stratégiu terapie..

Tunelové syndrómy panvového pletenca zahŕňajú:

  1. Bernhardt-Rothova parestetická meralgia (L2-L3): neuropatia vonkajšieho kožného nervu stehna v dôsledku stlačenia v tuneli pod inguinálnym (pipartovým) väzom alebo na úrovni prednej hornej iliačnej chrbtice (nadmerné ukladanie tuku, nosenie pevného pásu atď.). Prejavuje sa bolesťou a zmyslovými poruchami na anterolaterálnom povrchu stehna, niekedy sprevádzané zhoršeným potením a rastom vlasov. Goldbergov znak je pozitívny pri palpácii inguinálneho záhybu 2–3 prstov mediálne k prednej hornej iliačnej chrbtici (obr. 1).
  2. Kompresno-trakčná neuropatia ilioinguinálneho nervu (L1) v dôsledku preťaženia a stlačenia nervov v intermuskulárnych vrstvách dolných častí brušnej steny a v oblasti vnútorného otvoru ingvinálneho kanála inguinálnou herniou alebo adhéziou po jej odstránení. Prejavuje sa ako bolestivý syndróm v inguinálnej zóne, vyžarujúci pozdĺž horného vnútorného povrchu stehna, zhoršený napätím brušnej steny, ako aj erektilná dysfunkcia u mužov (v druhom prípade je tento syndróm pomenovaný po neurológovi E.E. Goldbergovi a urológovi R. D. Amelard). Charakteristická je mlynská chôdza so sklonom vpred, bolesť sa zmierňuje ohybom bedra s rotáciou dovnútra. Keď je do procesu zapojený ilio-hypogastrický nerv (Th12-L1), je charakteristická bolesť v oblasti sakroiliakálneho kĺbu, napodobňujúca sakroiliitídu (obr. 1).
  3. Meiji-Lyonov syndróm - trakčná neuropatia femorálno-genitálneho nervu (L1-L2) v mieste jeho inflexie cez sakrospinózny väz alebo sedaciu chrbticu. Prejavuje sa bolesťou v anogenitálnej a gluteálnej oblasti a na prednom vnútornom povrchu hornej tretiny stehna, zhoršená chôdzou, sedením a defekáciou. Bolesť vyvoláva test na natiahnutie krížovo-väzivového väzu (privádzanie ohnutého bedra k opačnému ramenu) (obr. 1). Kausalgia genitálnej zóny slabín (Mumenthalerov syndróm) je väčšinou zahraničných autorov pripisovaná psychosomatickej patológii.
  4. Perineálna neuralgia (S2-S4) alebo cyklický syndróm - kompresia vnútorného pudendálneho nervu v ischiorektálnej fosse medzi ischiatickou kosťou a vnútorným obturátorovým svalom v d'Alcockovom kanáli. Pri jednostrannom poškodení sú bolesti a zmyslové poruchy v perineu charakteristické, zhoršujú sa v stojacej polohe, erektilná dysfunkcia. Pri bilaterálnej lézii sa spájajú dysfunkcie vonkajších zvieračov.
  5. Piriformisov syndróm - kompresia sedacieho nervu (L4-S3) medzi svalom piriformis a krížovo-väzovitým väzivom sa prejavuje bolestivým syndrómom hlavne na zadnej strane nohy, senzorickými a motorickými poruchami pri inervácii tibiálnych a peroneálnych nervov. Charakteristický je pozitívny test kapoty motora (pozri vyššie). Toto je jeden z najbežnejších tunelových syndrómov panvového pletenca, s ktorým sa stretávajú v praxi vertebrálni neurológovia (obr. 2)..
  6. Syndróm obturátorového kanála - stlačenie nervu uzáveru (L2-L4) v kanáliku obturátora v dôsledku fibrózy, lonovej osteitídy, hernií kanála, traumatický edém mäkkých tkanív sa prejavuje bolesťou a senzorickými poruchami na vnútornom povrchu kolenného kĺbu (fenomén Hauschip-Romberg), spazmami alebo parézou addukčné svaly stehna - pri chôdzi vo fáze, keď je noha vo vzduchu, dochádza k nadmernému únosu nohy.
  7. Kompresná neuropatia saphenózneho femorálneho nervu (L1-L4) v „podkožnom“ alebo Hunterovom (Hunterovom) kanáliku stehna sa prejavuje bolesťou a pocitom ťažkosti v distálnej časti stehna a dolnej časti nohy, zvyšujúcim sa pri chôdzi, ako aj poruchami citlivosti a zníženou sekréciou potných žliaz na vnútornej strane nohy..

Na objektívne posúdenie závažnosti lézie a procesov obnovenia funkcií nervu, najmä v počiatočných štádiách ochorenia pri absencii objektívnych neurologických príznakov, sa používajú neurofyziologické štúdie: stimulačná elektroneuromyografia (ENMG), kvantitatívne senzorické testovanie. Pri použití ENMG došlo k zníženiu amplitúdy a rýchlosti vedenia impulzu pozdĺž motorických a senzorických vlákien a zvýšeniu zvyškovej latencie v mieste nervovej kompresie a distálneho.

Ultrazvuková diagnostika je relatívne nová, ale veľmi sľubná technika na hodnotenie morfologických zmien periférnych nervov. Na ultrazvukové štúdie sa používajú snímače s frekvenciou 7-17 MHz. Obrázok nervu má množstvo charakteristických znakov: v priečnej projekcii vyzerá ako oválny alebo okrúhly útvar so zreteľným hyperechoickým obrysom a vnútornou heterogénnou usporiadanou štruktúrou („soľ - korenie“, „plást“) a v pozdĺžnej projekcii je nerv umiestnený vo forme lineárnej štruktúry s jasný echogénny obrys, v ktorom sa správne striedajú hypo- a hyperechoické pruhy - „elektrický kábel“ Počas procesu skenovania sa hodnotí anatomická integrita nervového kmeňa, jeho štruktúra, jasnosť nervových kontúr a stav okolitých tkanív. Metóda ultrazvukovej diagnostiky umožňuje nielen detekciu volumetrických novotvarov (schwannómy, neurómy atď.), Ktoré spôsobujú poškodenie nervov, ale aj hodnotenie pohyblivosti nervu v tuneli počas dynamických testov, prítomnosť adhézií na zápale, zápalový edém alebo naopak nervovú atrofiu v porovnanie s nervom neporušenej končatiny. Ultrazvukové diagnostické údaje sú užitočné na určenie taktiky liečby: neurolýza - s adhéziami, patogenetické účinky na procesy reinervácie - s atrofiou, blokády s glukokortikoidmi - so zápalovým edémom, blokády s anestetikami a nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) (roztok 8 mg Ksefokamu so 4 ml 2% lidokaínu alebo 5 ml 0,5% novokaínu) do myofasciálnych spúšťačov v štruktúre MAC syndrómu alebo do „zainteresovaných“ svalov (napríklad v piriformis). Okrem toho ultrazvukové sledovanie minimálne invazívnych terapeutických a diagnostických účinkov (paraneurálne a paravertebrálne blokády) umožňuje ich vykonávanie s maximálnou presnosťou, a teda - účinnosťou..

Za účelom otestovania diagnostického predpokladu o prítomnosti kompresie nervu ex juvantibus sa blokády s lokálnymi anestetikami používajú paraneurálne v miestach najväčšej bolesti („záchytný bod“) alebo v miestach predpokladanej kompresie, ktoré sa nachádzajú podľa topografických orientačných bodov. Úľava od parestézie a bolesti naznačuje, že diagnóza je správna. Vzorka je vysoko citlivá za predpokladu, že technika blokovania je vykonaná presne, ale nie s najvyššou špecifickosťou. Placebový účinok blokád pri syndróme psychogénnej akroparestézie je vylúčený použitím 0,9% roztoku NaCl namiesto anestetika.

Aby bola liečba tunelového syndrómu účinná, je potrebné pochopiť príčinu a mechanizmy nástupu kompresie a aplikovať integrovaný prístup k terapii. Radikálnou metódou liečby väčšiny tunelových syndrómov je chirurgický zákrok, ktorý spočíva v disekcii tkanív, ktoré stláčajú nerv, a vo vytvorení optimálnych podmienok pre nervový kmeň, aby sa zabránilo jeho traume. Absolútnou indikáciou pre chirurgický zákrok je prítomnosť hrubej straty motorických a senzorických funkcií, rýchly nárast symptómov s rozvojom kontraktúr. Avšak v drvivej väčšine prípadov sú pacienti nútení uchýliť sa k chirurgickému zákroku skôr z dôvodu zlyhania konzervatívnej liečby než pre absolútne indikácie, čo sa obzvlášť často pozoruje pri MAC syndrómoch, keď nie je stanovený zdroj kompresie proximálneho nervu a nie sú vystavení terapeutickým účinkom.

Z hľadiska klinickej praxe je potrebné poznamenať, že ani oneskorenie procesov obnovy v nervu o niekoľko mesiacov nie je indikáciou pre chirurgickú liečbu, pretože pri ohromnom počte pozorovaní nie je konzervatívna terapia vykonaná pacientom adekvátna ani etiologickej predispozícii, ani patogenetickým mechanizmom vývoja kompresie nervu. Najskôr je pre úspešnú konzervatívnu terapiu potrebné končatinu zafixovať do funkčne výhodnej polohy - je potrebné zastaviť fyzický náraz v oblasti stláčania. Na to existujú špeciálne ortopedické pomôcky: ortézy, obväzy, dlahy, ktoré vám umožňujú dosiahnuť imobilizáciu v oblasti poškodenia. Za prítomnosti MAC syndrómu je potrebné ovplyvňovať na všetkých úrovniach poškodenia axonálnych transportných systémov vrátane vertebrálneho, čo si môže vyžadovať aj zavedenie anestetických roztokov (2% lidokaínu alebo 0,) do spúšťacích zón „zainteresovaných“ svalov, ktoré stláčajú neurovaskulárne kmene. 5% novokaín) a 8 mg ksefokamu lokálnou infiltráciou (blokádou). Bola tiež preukázaná účinnosť priebehu sakrálnych epidurálnych blokád s použitím roztoku 8 mg Ksefokamu v 16 ml 0,25% lidokaínu ako patogenetická liečba disradikálneho konfliktu v štruktúre chronickej radikulopatie, ktorá hrá kľúčovú úlohu pri vzniku MAC syndrómu (obr. 3)..

Druhým smerom úspešnej konzervatívnej liečby tunelových neuropatií a prevencie následných tunelových syndrómov je etiotropná terapia zameraná na obnovenie narušeného metabolizmu v poškodenom nervu v endokrinných, infekčných a dysimunitných léziách periférneho nervového systému..

Najkratší a najefektívnejší spôsob úľavy od bolesti, ak má lekár potrebné manipulačné schopnosti, sú drogové blokády. Injekcia glukokortikoidov priamo do príslušných kanálov alebo tkanív obklopujúcich nerv je metóda patogenetickej liečby tunelových neuropatií. Použitie glukokortikoidov je odôvodnené protizápalovým a protiedematóznym účinkom priamo v tkanivách, do ktorých sa injikujú, ako aj remyelinizačným účinkom pri lokálnych autoimunitných léziách periférnych nervov. Je však potrebné vziať do úvahy možný systémový účinok hormónov, preto je na začiatku liečby vhodné použiť roztoky krátkodobo pôsobiacich glukokortikoidov na posúdenie nielen účinnosti, ale aj bezpečnosti tohto typu liečby a pri absencii významných vedľajších účinkov (edém, dysmenorea, nekontrolovaná hyperglykémia a / alebo arteriálna hypertenzia a atď.) a v prípade nedostatočnej účinnosti krátkodobo pôsobiacich liekov je možné opatrne používať mikrokryštalické suspenzie. Alternatívnou technikou sú kompresie s Dimexidom (5,0 ml), anestetikami (2 ml 0,5% novokaínu alebo 2% lidokaínu), glukokortikoidmi (2 ml suspenzie hydrokortizónu) alebo NSAID (8 mg lyofilizátu Xefocam) a vitamínmi B (roztok Neurobionu). 3 ml) po dobu 20 - 30 minút v oblasti poškodenia nervov.

Na symptomatickú terapiu syndrómu neuropatickej bolesti pri tunelových neuropatiách sa používajú antikonvulzíva, tricyklické antidepresíva a transdermálne systémy s lidokaínom. Antidepresíva zvyšujú aktivitu endogénneho potláčacieho bolestivého (antinociceptívneho) systému mozgu zvýšením koncentrácie kľúčového neurotransmiteru antinociceptívneho systému, noradrenalínu. Antikonvulzíva zasa účinne „upokojujú“ dezinhibované nociceptívne štruktúry mozgu a miechy, čím potláčajú periférnu a centrálnu senzibilizáciu, čo je hlavný patogenetický mechanizmus vzniku neuropatickej bolesti v prípade poškodenia periférnych nervov..

Na patogenetickú liečbu tunelových neuropatií sa v závislosti od prevládajúcich mechanizmov poškodenia nervov môžu použiť aj antioxidanty (kyselina alfa-lipoová), inhibítory cholínesterázy (Proserin, Ipidacrin), vazoaktívne lieky (Pentoxifylline, Ginkgo biloba atď.), Reparanty (Solcoseryl), Actovegine. Ako fyzioterapeutické opatrenia sú najefektívnejšie masáže distálne a proximálne od miesta kompresie, ultrazvuk s glukokortikoidmi v kompresnej oblasti, elektroforéza s lidázou a rázová vlna s vysokou frekvenciou a nízkou intenzitou. Používajú sa techniky manuálnej terapie (neoperačná neurolýza), ktoré umožňujú ovplyvňovať mechanizmus hyperfixácie nervov znížením procesu priľnavosti v tuneli.

Na aktiváciu regeneračných procesov v periférnych nervoch je potrebný neurotropný komplex obsahujúci veľké dávky vitamínov skupiny B (B1, IN6, B12). Účinnosť kombinovaného liečiva Neurobion na parenterálne podanie (B.1 - 100 mg, B6 - 100 mg, B12 - 1 mg) bolo študované pomocou retrospektívnej analýzy (S. Worschhauser et al.) 1082 pacientov s rôznymi bolestivými syndrómami. Posúdenie dostupných údajov nám umožnilo konštatovať, že bez ohľadu na diagnózu bolo 481 pacientov liečených Neurobionom v ampulkách bez použitia akýchkoľvek iných liekov. V 78% všetkých prípadov liečby Neurobionom v ampulkách, bez ohľadu na sprievodnú liečbu, bol popísaný pozitívny výsledok. Okrem vysokej účinnosti je Neurobion vysoko bezpečný aj z toho dôvodu, že neobsahuje lidokaín, ktorý môže spôsobiť závažné alergické reakcie. Avšak nedostatok anestetík vo formulácii môže znížiť komplianciu pacienta kvôli bolestivosti injekčného postupu. Ak neexistujú náznaky intolerancie na lokálne anestetiká, môže sa Neurobion zmiešať s ktorýmkoľvek z nich (0,5% novokaín, 2% lidokaín alebo 7,5% naropín)..

Užívanie vitamínu B12 prispieva nielen k remyelinizácii, ale aj k zníženiu intenzity bolestivého syndrómu. Pyridoxín v Neurobione sa podieľa na syntéze sfingozínu, štruktúrneho prvku membrány nervových vlákien a neurotransmiterov (serotonín, norepinefrín). Obidve neurotropné zložky teda zlepšujú rýchlosť vedenia nervových impulzov, zlepšujú jeho reparačné vlastnosti. Patogenetický účinok tiamínu na zlepšenie axoplazmatického prúdu a obnovenie trofickej funkcie neurónu sa preukázal.

Odporúča sa začať liečbu tunelových neuropatií parenterálnym podaním Neurobionu (denne, 3 ml intramuskulárne, 6 - 12 injekcií) a po dosiahnutí klinického zlepšenia zabezpečiť stabilný patogenetický účinok zameraný na obnovenie nervových funkcií, prejsť na užívanie tabliet vo forme tabliet trikrát denne. do 1–3 mesiacov.

Pochopenie patogenetických mechanizmov vývoja tunelovej neuropatie u každého konkrétneho pacienta určuje individuálny výber etiotropnej, patogenetickej a symptomatickej terapie, ktorá môže nielen zmierniť stav pacienta (znížiť závažnosť bolesti, zastaviť zápal a opuchy, zlepšiť vegetatívno-trofické funkcie), ale tiež zabrániť vzniku opakovaných kompresií. periférne nervy. Prognóza pacienta s tunelovou neuropatiou závisí od včasného zahájenia liečby pred nástupom ireverzibilných metabolických procesov v nervu, ako aj od atrofie a kontraktúr v inervovaných svaloch..

literatúra

  1. Alekseev V.V., Barinov A.N., Kukushkin M.L., Podchufarova E.V., Strokov I.A., Yakhno N.N. Pain: sprievodca pre lekárov a študentov / Red. N. N. Yakhno, M.: MedPress. 2009,302 s.
  2. Barinov A.N. Neuropatická bolesť: klinické pokyny a algoritmy // Doctor. 2012, č. 9, s. 17-23.
  3. Barinov A.N. tunelové neuropatie: zdôvodnenie patogenetickej terapie // Doktor. 2012, č. 4, s. 31-37.
  4. Bublik L.A. a kol. Epidurálna blokáda pri ťažkom radikulárnom a bolestivom syndróme spôsobenom patológiou medzistavcových platničiek bedrovej chrbtice s použitím Xefocamu a lidokaínu // Medzinárodný neurologický časopis. 2006, č. 1 (5), s. 12-17.
  5. Danilov A.B. Vitamíny skupiny B pri liečbe bolesti // Ošetrujúci lekár. 2009, č. 9, s. 1-3.
  6. Eskin N.A., Matveeva N. Yu., Pripisnova S.G. Ultrazvukové vyšetrenie periférneho nervového systému // SonoAce-Ultrasound. 2008, č. 18, s. 65-75.
  7. Melzer R.I., Oshukova S.M., Ivanova I.U. Neurompresné syndrómy: monografia. Petrozavodsk: PetrSU. 2002,134 s.
  8. Mironov S. P., Eskin N. A., Golubev V. G. a kol. Ultrazvuková diagnostika patológií šliach a nervov končatín // Bulletin traumatológie a ortopédie. 2004. č. 3. s. 3-4.
  9. Yakhno N.N., Barinov A.N., Podchufarova E.V. Neuropatická a muskuloskeletálna bolesť. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe // Klinická medicína. 2008. T. 86, č. 11. S. 9–15.
  10. Eckert M., Schejbal P. Terapia neuropatií kombináciou vitamínu B // Fortschr Med. 1992 20. októbra; 110 (29): 544-548.
  11. Gelberman R. H., Szabo R. M., Williamson R. V. a kol. Testovanie citlivosti pri syndrómoch kompresie periférnych nervov. Experimentálna štúdia na ľuďoch // J Bone Joint Surg Am. 1983; 65. júna (5): 632-638.
  12. Graham R. G., Hudson D. A., Solomons M. Prospektívna štúdia na hodnotenie výsledku steroidných injekcií a dlahovania zápästia pri liečbe syndrómu karpálneho tunela // Plast Reconstr Surg. 2004; 113 (2): 550-556.
  13. Jarvik J. G., Comstock B. A., Kliot M., Turner J. A., Chan L., Heagerty P. J. a kol. Chirurgia verzus nechirurgická liečba syndrómu karpálneho tunela: randomizovaná štúdia s paralelnými skupinami // Lancet. 2009; 26. september 374 (9695): 1074-1081.
  14. Kwon B. C., Jung K. I., Baek G. H. Porovnanie sonografie a elektrodiagnostických testov v diagnostike syndrómu karpálneho tunela // J Hand Surg [Am]. 2008; Jan, 33 (1): 65–71.
  15. Lo S. F. Klinické charakteristiky a elektrodiagnostické znaky u pacientov so syndrómom karpálneho tunela, syndrómom dvojitého rozdrvenia a cervikálnou radikulopatiou // Rheumatol Int. 2012; 1. mája, 32 (5): 1257-1263.
  16. Pomerance J., Zurakowski D., Fine I. Nákladová efektívnosť nechirurgickej a chirurgickej liečby syndrómu karpálneho tunela // J Hand Surg Am. 2009; September 34 (7): 1193-1200.
  17. Schmid A. B. Znovu navštívený syndróm dvojitého rozdrvenia - štúdia v Delphi, ktorá má odhaliť súčasné názory odborníkov na mechanizmy, ktoré sú základom duálnych nervových porúch // Man Ther. 2011; 1. decembra, 16 (6): 557-562.
  18. Violante F. S., Armstrong T. J., Fiorentini C. a kol. Syndróm karpálneho tunela a manuálna práca: pozdĺžna štúdia // J Occup Environ Med. 2007; 49 (11): 1189-1196.
  19. Upton A., McComas A. Double Crush in Nerve-Entrapment Syndromes // Lancet. 1973, 18, s. 359-362.

A. N. Barinov, kandidát lekárskych vied

GBOU VPO Prvý MGMU je. I. M. Sečenov, ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Príznaky porážky bedrového plexu a jeho vetiev

Celý obsah iLive je kontrolovaný lekárskymi odborníkmi, aby sa zabezpečilo, že je čo najpresnejší a najaktuálnejší.

Máme prísne pokyny pre výber informačných zdrojov a odkazujeme iba na renomované webové stránky, akademické výskumné inštitúcie a, pokiaľ je to možné, overený lekársky výskum. Upozorňujeme, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú interaktívnymi odkazmi na tieto štúdie.

Ak sa domnievate, že niektorý z našich obsahov je nepresný, zastaraný alebo inak pochybný, vyberte ho a stlačte kombináciu klávesov Ctrl + Enter..

Bedrový plexus (pl. Lumbalis) je tvorený z predných vetiev troch horných bedrových kĺbov, ako aj z časti vlákien TVII a LIV miechových nervov. Nachádza sa pred priečnymi výbežkami bedrových stavcov, na prednej ploche bedrového svalu quadratus a v hrúbke hlavného svalu psoas. Z tohto plexu postupne odchádzajú tieto nervy: ilio-hypogastrický, ilio-inguinálny, femorálno-genitálny, laterálny kožný nerv stehna, obturátor a femorálny nerv. Pomocou dvoch alebo troch spojovacích vetiev sa bedrový plexus anastomuje s bedrovou časťou sympatického kmeňa. Motorické vlákna, ktoré sú súčasťou bedrového plexu, inervujú svaly brušnej steny a panvového pletenca. Tieto svaly ohýbajú a nakláňajú chrbticu, ohýbajú a ohýbajú dolnú končatinu v bedrovom kĺbe, vracajú sa späť, prinášajú a krútia dolnou končatinou a koleno uvoľňujú. Senzorické vlákna tohto plexu inervujú pokožku dolnej časti brucha, predných, stredných a vonkajších stehien, miešku a horného vonkajšieho hýždia..

Vďaka svojej dlhej dĺžke je bedrový plexus úplne ovplyvnený pomerne zriedka. Niekedy sa to pozoruje pri poraneniach svalov s ostrým predmetom, úlomkoch kostí (so zlomeninami chrbtice a panvových kostí) alebo pri stlačení pomocou hematómu, nádoroch okolitých tkanív, tehotnej maternici, pri zápalových procesoch v retroperitoneálnom priestore (myozitída bedrových svalov, flegmóna, absces) a pri infiltrácii v dôsledku. zápalové procesy vo vaječníkoch, slepom čreve atď. Častejšie sa vyskytuje jednostranná lézia plexu alebo jeho časti.

Príznaky bedrovej plexitídy sú charakterizované bolesťou v inervačnej zóne dolnej časti brucha, bedrovej oblasti, panvových kostí (neuralgická forma plexitídy). Znižujú sa všetky typy citlivosti (hypestézia alebo anestézia kože panvového pletenca a stehien).

Bolestivosť sa odhalí pri hlbokej palpácii prednou brušnou stenou bočnej chrbtice a zozadu v oblasti štvoruholníkového priestoru medzi dolným rebrom a bedrovým hrebeňom, kde je umiestnený a pripevnený kvadratický bedrový sval. Zvýšená bolesť nastáva, keď je narovnaná dolná končatina zdvihnutá nahor (subjekt leží na chrbte) a keď je bedrová chrbtica naklonená do strán. Pri paralytickej forme bedrovej plexitídy sa vyvinie slabosť, hypotenzia a hypotrofia svalov panvového pletenca a bokov. Kolenný reflex je znížený alebo stratený. Pohyb v bedrovej chrbtici, bedrových a kolenných kĺboch ​​je narušený.

Topickú diferenciálnu diagnostiku je potrebné vykonať s viacerými léziami miechových nervov, ktoré ju tvoria (v počiatočnej fáze infekčno-alergickej polyradikuloneuritídy typu Guillain-Barre-Strohl, s epiduritídou) a so stlačením horných častí cauda equina..

Ilohypogastrický nerv (n. Iliohypogastricuras) je tvorený vláknami TXII a LI miechových koreňov. Z bedrového plexu vychádza spod bočnej hrany m. psoas major a smeruje pozdĺž predného povrchu štvorcového svalu psoas (za dolným pólom obličky) šikmo nadol a do strán. Nad iliakálnym hrebeňom prerazí nerv priečny brušný sval a nachádza sa medzi ním a vnútorným šikmým svalom brucha pozdĺž a nad cristae iliacae.

Dosiahnutím inguinálneho (pipartálneho) väzu prechádza ilio-hypogastrický nerv cez hrúbku vnútorného šikmého svalu brucha a nachádza sa pod aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu, pozdĺž a nad inguinálnym väzivom, potom sa približuje k bočnej hrane priameho brušného svalu a rozvetvuje sa v koži hypogastrickej oblasti. Po ceste tento nerv anastomuje s ilio-ingvinálnym nervom a potom z neho odchádzajú tri vetvy: motor (smerujúci do dolných častí svalov brušnej steny) a dve citlivé - bočné a predné kožné vetvy. Bočná a kožná vetva odchádza nad stredom bedrového hrebeňa a prepichnutím šikmých svalov smeruje ku koži nad svalu gluteus medius a svalu, ktorý napína fasciu stehna. Predná kožná vetva je koncová a preniká prednou stenou vagíny priameho brušného svalu nad vonkajším krúžkom inguinálneho kanála, kde končí v koži vyššie a mediálne k vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála..

Spravidla je tento nerv postihnutý počas chirurgického zákroku na brušných a panvových orgánoch alebo počas opravy hernie. V pooperačnom období sa objavujú neustále bolesti, ktoré sa zhoršujú chôdzou a ohýbaním kufra dopredu. Bolesť je lokalizovaná v dolnej časti brucha nad ingvinálnym väzivom, niekedy v oblasti väčšieho trochantera stehna. Zvýšenie bolesti a parestézie je zaznamenané pri palpácii horného okraja vonkajšieho krúžku inguinálneho kanála a na úrovni väčšieho trochanteru stehna. Hypestézia je lokalizovaná nad gluteus medius a slabiny.

Ilio-ingvinálny nerv (n. Ilioinguinalis) je tvorený z prednej vetvy LI (niekedy - LII) miechového koreňa a je umiestnený dole, rovnobežne s ilio-hypogastrickým nervom. V intraabdominálnej oblasti prechádza nerv pod hlavný sval psoas, potom preniká alebo sa ohýba okolo jeho vonkajšej časti a potom ide po prednom povrchu štvorcového svalu dolnej časti chrbta pod fasciu. Smerom dovnútra od predozadnej iliačnej chrbtice je miesto možného stlačenia nervu, pretože na tejto úrovni najskôr preniká cez priečny brušný sval alebo jeho aponeurózu, potom v uhle asi 90 ° prerazí vnútorný šikmý brušný sval a opäť zmení jeho priebeh takmer v pravých uhloch a smeruje do medzery medzi vnútorné a vonkajšie šikmé svaly brucha. Z ilio-ingvinálneho nervu sa motorické vetvy rozprestierajú do najnižších častí priečneho a vnútorného šikmého svalstva brucha. Koncovka citlivá vetva preniká do vonkajšieho šikmého brucha alebo jeho aponeurózy okamžite ventrokaudálne z hornej prednej iliakálnej chrbtice a ide ďalej dovnútra inguinálneho kanála. Jeho vetvy dodávajú pokožku nad pubisom, rovnako ako u mužov - nad koreňom penisu a proximálnou časťou miešku, u žien - hornou časťou veľkých pyskov. Senzorické vetvy tiež zásobujú malú oblasť v hornej časti predo-vnútorného povrchu stehna, ale táto oblasť môže byť prekrytá femorálnym genitálnym nervom. Existuje tiež citlivá rekurentná vetva, ktorá dodáva úzky pásik kože cez inguinálne väzivo až po hrebeň iliaca..

Netraumatická lézia ilio-inguinálneho nervu sa zvyčajne vyskytuje v blízkosti hornej prednej iliakálnej chrbtice, kde nerv prechádza priečnym a vnútorným šikmým svalom brucha a cikcakovým spôsobom mení smer na úrovni kontaktných hrán týchto svalov. Nerv môže tu byť mechanicky podráždený svalmi alebo vláknitými povrazmi, keď sa ich okraje zhustia, tlačia na nerv konštantným alebo periodickým svalovým napätím, napríklad pri chôdzi. Kompresno-ischemická neuropatia sa vyvíja ako tunelový syndróm. Okrem toho je ilioinguinálny nerv často postihnutý pri chirurgických zákrokoch, častejšie po oprave hernie, apendektómii, nefrektómii. Neuralgia ilio-inguinálneho nervu po oprave hernie je možná, keď je nerv utiahnutý hodvábnym stehom v oblasti vnútorného šikmého svalu brucha. Aponeuróza môže tiež vyvíjať tlak na nerv po operácii vykonanej podľa Bassiniho metódy alebo môže byť nerv stlačený mnoho mesiacov alebo dokonca rokov po operácii zjazveným tkanivom, ktoré sa tvorí medzi vnútornými a vonkajšími šikmými svalmi brucha..

Klinický prejav ilio-inguinálnej neuropatie je rozdelený do dvoch skupín - príznaky poškodenia senzorických a motorických vlákien. Najvyššia diagnostická hodnota má léziu citlivých vlákien. Pacienti pociťujú bolesť a parestéziu v oblasti slabín, niekedy bolestivé pocity prechádzajú do horných častí prednej vnútornej strany stehna a do bedrovej oblasti..

Vyznačuje sa palpačnou bolesťou na typickom mieste stlačenia nervov - v bode umiestnenom tesne nad a 1-1,5 cm smerom dovnútra od hornej prednej iliakálnej chrbtice. Tlak prstov v tomto okamihu, keď je ovplyvnený ilio-inguinálny nerv, spravidla spôsobuje alebo zosilňuje bolestivé pocity. Bolestivá palpácia v oblasti vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála. Tento príznak však nie je patognomický. Palpačná bolestivosť v tomto bode je zaznamenaná aj pri léziách femorálneho genitálneho nervu. Okrem toho pri kompresných syndrómoch zvyšuje celý distálny segment nervového kmeňa, počnúc úrovňou kompresie, excitabilitu voči mechanickému podráždeniu..

Preto pri digitálnej kompresii alebo pokopacivakii v oblasti nervovej projekcie zodpovedá miestu kompresie iba horná úroveň provokácie bolestivých pocitov. Zóna senzorických porúch zahŕňa oblasť pozdĺž ingvinového väzu, polovicu lonovej oblasti, horné dve tretiny mieška alebo veľkých pyskov, hornú časť predo-vnútorného stehna. Niekedy je pri chôdzi charakteristický antalgický postoj - s trupom nakloneným dopredu, miernym prehnutím a vnútornou rotáciou stehna na postihnutej strane. Podobná antalgická fixácia stehna je zaznamenaná aj v ležiacej polohe pacienta. Niektorí pacienti zaujmú nútenú polohu na boku s dolnými končatinami privedenými k bruchu. U pacientov s touto mononeuropatiou existuje obmedzenie predĺženia, vnútornej rotácie a únosu bedrového kĺbu. Pri pokuse o sedenie z polohy na chrbte so súčasnou rotáciou kmeňa sa zvyšuje bolesť pozdĺž nervu. Možné je zníženie alebo zvýšenie tónu dolných brušných svalov na postihnutej strane. Pretože ilioinguinálny nerv inervuje iba časť vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov, je ich slabosť v tejto neuropatii ťažké určiť pomocou metód klinického výskumu; to sa dá zistiť elektromyografiou. V pokoji, na strane lézie, sú zaznamenané potenciály fibrilácií alebo dokonca fascikulácií. Pri maximálnom napätí (zatiahnutie brucha) je amplitúda oscilácií na interferenčnom elektromyograme v porovnaní s normou výrazne znížená. Amplitúda potenciálov na postihnutej strane je navyše 1,5 - 2-krát nižšia ako na zdravej strane. Niekedy sa kremastrický reflex zníži.

Porážku ilio-inguinálneho nervu nie je ľahké odlíšiť od patológie stehenno-genitálneho nervu, pretože obidve inervujú miešok alebo stydké pysky. V prvom prípade je horná úroveň provokácie bolestivých pocitov s digitálnou kompresiou umiestnená v blízkosti hornej prednej iliakálnej chrbtice, v druhej - pri vnútornom otvorení inguinálneho kanála. Líšia sa aj zóny citlivého spadu. Ak je poškodený genitofemorálny nerv, pozdĺž inguinálneho väzu nie je žiadna oblasť kožnej hypestézie.

Femorálny genitálny nerv (n. Genitofemoralis) je tvorený z vlákien LI a LIII miechových nervov. Šikmo prechádza cez hrúbku svalu psoas major, prerazí jeho vnútorný okraj a potom nasleduje pozdĺž predného povrchu tohto svalu. Na tejto úrovni je nerv umiestnený dozadu od močovodu a smeruje do slabín. Stehenný genitálny nerv môže pozostávať z jedného, ​​dvoch alebo troch kmeňov, ale najčastejšie je rozdelený na povrchu veľkého svalu psoas (niekedy v jeho hrúbke) na úrovni projekcie tela LIII do dvoch vetiev - femorálnej a genitálnej.

Stehenná vetva nervu je umiestnená smerom von a zozadu od vonkajších iliakálnych ciev. Vo svojom priebehu sa nachádza najskôr za iliakálnou fasciou, potom pred ňou a potom prechádza vaskulárnym priestorom pod inguinálnym väzivom, kde je umiestnená smerom von a pred femorálnou artériou. Potom prepichne fascia lata stehna v oblasti podkožného otvoru etmoidnej platničky a zásobí pokožku tejto oblasti. Jeho ďalšie vetvy inervujú pokožku hornej časti stehenného trojuholníka. Tieto vetvy sa môžu spájať s prednými kožnými vetvami stehenného nervu a s vetvami ilio-ingvinálneho nervu..

Genitálna vetva nervu je umiestnená na prednej ploche svalu psoas major mediálne od stehennej vetvy. Po prvé, je umiestnená smerom von od iliakálnych ciev, potom prechádza spodným koncom vonkajšej iliakálnej artérie a cez hlboký inguinálny krúžok vstupuje do ingvinálneho kanála. V kanáli, spolu s genitálnou vetvou, u mužov je spermatická šnúra, u žien - okrúhly väz maternice. Pri opúšťaní kanála cez povrchový krúžok ide genitálna vetva u mužov ďalej k svalu, ktorý zdvíha miešok, k pokožke hornej časti mieška, semenníku a k pokožke vnútorného stehna. U žien táto vetva dodáva okrúhle väzivo maternice, pokožku oblasti povrchového prstenca inguinálneho kanála a veľkých pyskov. Tento nerv môže byť ovplyvnený na rôznych úrovniach. Okrem kompresie adhéziou hlavného trupu nervu alebo obidvoch jeho vetiev na úrovni svalu psoas major sa niekedy môže selektívne poškodiť femorálna a genitálna vetva. Kompresia stehennej vetvy nastáva pri prechode vaskulárnym priestorom pod inguinálnym väzivom a genitálna vetva - pri prechode inguinálnym kanálom..

Najbežnejším príznakom pudendálnej neuropatie sú bolesti v slabinách. Zvyčajne vyžaruje do hornej časti vnútorného stehna, príležitostne do dolnej časti brucha. Bolesť je konštantná, pociťuje sa nevoľnosť a leží v ľahu, ale zosilňuje sa pri státí a chôdzi. V počiatočnom štádiu lézií genitálneho nervu stehennej kosti je možné zaznamenať iba parestézie, bolesti sa spájajú neskôr.

Pri diagnostike neuropatie femorálneho genitálneho nervu sa berie do úvahy lokalizácia bolesti a parestézie, bolesť pri palpácii vnútorného inguinálneho krúžku; bolesť vyžaruje do hornej časti vnútorného stehna. Charakterizované zvýšením alebo výskytom bolesti počas hyperextenzie končatiny v bedrovom kĺbe. Hypestézia zodpovedá zóne inervácie tohto nervu.

Bočný kožný nerv stehna (n. Cutaneus femoris lateralis) sa najčastejšie tvorí z miechových koreňov LII a LIII, sú však možné varianty, v ktorých sa tvorí z koreňov LI a LII. Začína sa to od bedrového plexu, ktorý sa nachádza pod hlavným svalom psoas, potom prerazí jeho vonkajší okraj a pokračuje šikmo nadol a smerom von, prechádza cez iliacovú jamku do hornej prednej iliakálnej kosti. Na tejto úrovni sa nachádza za inguinálnym väzivom alebo v kanáliku tvorenom dvoma plátmi vonkajšej časti tohto väzu. V iliačnej fosse je nerv umiestnený retroperitoneálne. Tu prechádza cez iliakálny sval pod krycou fasciou a iliakálnu vetvu ilio-bedrovej tepny. Retroperitoneálne pred nervom sú slepé črevo, slepé črevo a stúpajúce hrubé črevo, vľavo sigmoidné hrubé črevo. Po prechode cez inguinálne väzivo sa nerv najčastejšie nachádza na povrchu svalu sartorius, kde sa rozdeľuje na dve vetvy (približne 5 cm pod hornou prednou iliacovou chrbticou). Predná vetva pokračuje smerom nadol a prechádza do kanála fascia lata stehna. Približne 10 cm pod hornou prednou iliacovou chrbticou prerazí fasciu a znova sa rozdelí na vonkajšie a vnútorné vetvy pre antero-vonkajšie a vonkajšie povrchy stehna. Zadná vetva laterálneho kožného nervu stehna sa otáča dozadu, nachádza sa subkutánne a je rozdelená na vetvy, ktoré zasahujú a inervujú kožu nad väčším trochanterom pozdĺž vonkajšieho povrchu hornej polovice stehna..

Lézie tohto nervu sú pomerne časté. V roku 1895 boli na vysvetlenie jeho porážky navrhnuté dve hlavné teórie: infekčno-toxický (Bernhardt) a kompresný (V. K. Roth). Identifikované niektoré anatomické znaky v mieste nervového priechodu, ktoré môžu zvyšovať riziko poškodenia v dôsledku kompresie a napätia.

  1. Pri odchode z panvovej dutiny pod inguinálnym väzom nerv urobí ostrý ohyb v uhle a prerazí iliakálnu fasciu. Na tomto mieste je možné ho stlačiť a vystaviť treniu o ostrú hranu fascie dolnej končatiny v bedrovom kĺbe, keď je kmeň sklonený dopredu.
  2. V mieste jeho prechodu môže dôjsť k stlačeniu a treniu nervu a ohybu pod uhlom medzi hornou prednou iliacovou chrbticou a zavedením trieslového väzu..
  3. Vonkajšia časť inguinálneho väzu sa často rozdvojuje a vytvára nervový kanál, ktorý je možné na tejto úrovni stlačiť.
  4. Nerv môže prechádzať v blízkosti nerovného kostného povrchu hornej iliakálnej chrbtice v blízkosti šľachy sartorius.
  5. Nerv môže prechádzať a stláčať sa medzi vláknami sartoriového svalu, kde sa stále skladá hlavne z tkaniva šliach.
  6. Nerv niekedy prechádza krížom kyčelnej kosti tesne za hornou prednou iliacovou chrbticou. Tu môže byť stlačený okrajom kosti a vystavený treniu pri pohybe v bedrovom kĺbe alebo pri ohýbaní trupu dopredu.
  7. Nerv môže byť stlačený v tuneli tvorenom fascia lata stehna a odieraný o okraj fascie, kde vystupuje z tohto tunela..

Stlačenie nervu na úrovni inguinálneho väzu je najčastejšou príčinou poškodenia nervov. Menej často môže byť nerv stlačený na úrovni bedrových alebo bedrových svalov počas retroperitoneálneho hematómu, nádoru, tehotenstva, zápalových ochorení a operácií v brušnej dutine atď..

U tehotných žien sa kompresia nervu nevyskytuje na jeho brušnom segmente, ale na úrovni inguinálneho väzu. Počas tehotenstva sa zväčšuje bedrová lordóza, uhol panvy a predĺženie v bedrovom kĺbe. To vedie k natiahnutiu inguinálneho väzu a stlačeniu nervu, ak prechádza duplikáciou v tomto väzive..

Tento nerv môže byť postihnutý pri cukrovke, brušnom týfuse, malárii, pásovom opare a nedostatku vitamínov. Nosenie pevného pásu, korzetu alebo pevného spodného prádla môže prispieť k tejto neuropatii..

V klinickom obraze s léziou laterálneho kožného nervu stehna je najbežnejším pocitom necitlivosť, parestézia ako plazenie a brnenie, pocit pálenia, chlad pozdĺž predného vonkajšieho povrchu stehna. Menej často sa objavuje pocit svrbenia a neznesiteľnej bolesti, ktoré majú niekedy kauzálnu povahu. Toto ochorenie sa nazýva parestetická meralgia (Roth-Bernhardtova choroba). Kožná hypestézia alebo anestézia sa vyskytujú v 68% prípadov.

Pri parestetickej meralgii je závažnosť porušenia hmatovej citlivosti vyššia ako pri bolesti a teplote. Existuje tiež úplná strata všetkých druhov citlivosti: zmizne pilomotorový reflex, môžu sa vyvinúť trofické poruchy, ako je stenčenie kože, hyperhidróza.

Choroba sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, najčastejšie však ochorejú ľudia v strednom veku. Muži ochorejú trikrát častejšie ako ženy. Vyskytujú sa známe prípady tejto choroby.

Typické záchvaty parestézie a bolesti na prednom vonkajšom povrchu stehna, ku ktorým dochádza pri dlhodobom státí alebo chôdzi a pri nútení ležať na chrbte s narovnanými nohami, naznačujú toto ochorenie. Diagnóza je potvrdená výskytom parestézie a bolesti dolnej končatiny s digitálnym stláčaním vonkajšej časti ingvinálneho väzu v blízkosti hornej prednej ilickej chrbtice. So zavedením lokálneho anestetika (5-10 ml 0,5% roztoku novokaínu) na úrovni stlačenia nervov zmiznú bolestivé pocity, čo tiež potvrdzuje diagnózu. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s léziou miechových koreňov LII - LIII, ktorá je obvykle sprevádzaná motorickým prolapsom. Pri koxartróze sa môžu vyskytnúť bolesti s neistou lokalizáciou v horných častiach vonkajšieho povrchu stehna, ale neexistujú žiadne typické pocity bolesti a nedochádza k hypestézii..

Nervový uzáver (n.obturatorius) je derivátom prevažne predných vetiev miechových nervov LII-LIV (niekedy LI-LV) a nachádza sa za alebo vo vnútri veľkého svalu psoas. Ďalej vychádza spod vnútorného okraja tohto svalu, prerazí iliakálnu fasciu a klesá dolu na úrovni sakroiliakálneho kĺbu, potom klesá pozdĺž bočnej steny panvy a spolu s uzáverovými cievami vstupuje do priechodného kanálika. Jedná sa o kostno-vláknitý tunel, ktorého strecha je uzáverovou drážkou lonovej kosti, dno tvoria uzáverové svaly oddelené od nervu uzáverovou membránou. Vláknitý nepružný okraj membrány obturátora je najzraniteľnejším miestom pozdĺž nervu. Cez uzáverový kanál z panvovej dutiny prechádza nerv do stehna. Nad kanálom je od obturačného nervu oddelená svalová vetva. Tiež prechádza cez kanál a potom sa vetví do vonkajšieho obturátorového svalu, ktorý rotuje dolnú končatinu. V kanáli obturátora alebo pod ním sa nerv rozdeľuje na predné a zadné vetvy.

Predná vetva zásobuje dlhé a krátke addukčné svaly, tenký a nekonzistentne hrebeňový sval. Tieto addukčné svaly, dlhé a krátke, vedú, ohýbajú a otáčajú stehnom smerom von. Na stanovenie ich pevnosti sa používajú nasledujúce testy:

  1. vyšetrovanému, ktorý leží na chrbte s narovnanými dolnými končatinami, sa ponúkne, aby nimi pohnul; skúšajúci sa ich snaží odchovať;
  2. vyšetrovanému, ktorý leží na jeho boku, sa ponúkne, aby zdvihol dolnú končatinu na vrchu a priviedol k nej druhú dolnú končatinu. Skúšajúci podporuje zdvihnutú dolnú končatinu a odoláva pohybu druhej dolnej končatiny, ktorý je vedený.

Tenký sval (m. Gracilis) vedie stehno a ohýba dolnú časť nohy v kolennom kĺbe a otáča ju dovnútra..

Skúška na určenie pôsobenia ohnivého špica: subjektu ležiacemu na chrbte sa ponúkne, aby ohnul dolnú končatinu v kolennom kĺbe, otočil ju dovnútra a priviedol stehno; skúšajúci palpuje stiahnutý sval.

Po odchode svalových vetiev je predná vetva v hornej tretine stehna iba citlivá a dodáva pokožku vnútornej strane stehna..

Zadná vetva inervuje adduktorový sval stehna, kĺbové puzdro bedrového kĺbu a periosteum zadného povrchu stehennej kosti.

Sťahovací sval vedie stehno.

Skúška na stanovenie sily veľkého addukčného svalu: subjekt leží na chrbte, narovnaná dolná končatina je odložená; je ponúknutý, aby priniesol unesenú dolnú končatinu; skúšajúci odoláva tomuto pohybu a palpuje stiahnutý sval. Je potrebné poznamenať individuálnu variabilitu zóny citlivej inervácie kože vnútorného povrchu stehna od hornej tretiny stehna po stred vnútorného povrchu dolnej časti nohy. Je to spôsobené tým, že senzorické vlákna z nervu obturátora sú kombinované s rovnakými vláknami femorálneho nervu, pričom niekedy vzniká nový nezávislý kmeň - pomocný nerv obturátora..

Poškodenie uzáverového nervu je možné na niekoľkých úrovniach; na začiatku výtoku - pod bedrový sval alebo v jeho vnútri (s retroperitoneálnym hematómom), na úrovni sakroiliakálneho kĺbu (so sakroiliitídou), v bočnej stene panvy (stláčanie maternicou počas tehotenstva, s nádorom krčka maternice, vaječníkov, sigmoidálneho hrubého čreva, s apendikulárnym infiltrátom) v prípade panvového umiestnenia slepého čreva atď.) na úrovni uzáveru kanálu (s kýlou otvoru uzáveru, pubickou osteitídou s edémom tkanív, ktoré tvoria steny kanála), na úrovni horného stredného povrchu stehna (pri stlačení zjazveným tkanivom s predĺženým ostrým ohnutím bedra v anestézii počas čas chirurgických zákrokov atď.).

Pre klinický obraz sú charakteristické senzorické a pohybové poruchy. Bolesť sa šíri zo slabín do vnútorného stehna a je obzvlášť intenzívna, keď je nerv stlačený v obturátorovom kanáli. Existujú tiež parestézie a necitlivosť v stehne. V prípadoch stlačenia nervu kýlou otvoru uzáveru sa bolesť zvyšuje so zvýšeným tlakom v brušnej dutine, napríklad pri kašli, ako aj pri extenzii, únose a vnútornej rotácii stehna.

Citlivý prolaps je najčastejšie lokalizovaný v strednej a dolnej tretine vnútorného povrchu stehna, niekedy sa dá hypestézia zistiť aj na vnútornom povrchu dolnej časti nohy, až do jej stredu. Z dôvodu prekrytia kožnej zóny inervácie obturačného nervu susednými nervami poruchy citlivosti zriedka dosahujú stupeň anestézie..

Pri poškodení obturátorového nervu sa vyvinie hypotrofia svalov vnútorného povrchu stehna. Je dosť výrazný, napriek tomu, že hlavný sval adduktora je čiastočne inervovaný sedacím nervom. Zo svalov dodávaných obturátorovým nervom vonkajší obturátorový sval rotuje stehno smerom von, addukčné svaly sa podieľajú na rotácii a flexii bedra v bedrovom kĺbe a tenký sval vo flexii dolnej časti nohy v kolennom kĺbe. Keď vypadne funkcia všetkých týchto svalov, je znateľne narušená iba addukcia bedra. Ohyb a vonkajšia rotácia bedra, ako aj pohyby v kolennom kĺbe, sú dostatočne vykonávané svalmi inervovanými inými nervami. Po vypnutí obturátorového nervu sa vyvinie výrazná slabosť addukcie bedra, ale tento pohyb úplne nevypadne. Podráždenie nervov môže spôsobiť znateľný sekundárny kŕč addukčných svalov, ako aj kontrakcie reflexného ohybu v kolenných a bedrových kĺboch. Pretože pri podráždení obturačného nervu môžu niektoré pohyby bedra zvýšiť bolesť, pacienti majú jemnú chôdzu, pohyby v bedrovom kĺbe sú obmedzené. Z dôvodu straty funkcie addukčných svalov stehna je narušená stabilita pri státí a chôdzi. Predozadný smer pohybu dolných končatín pri chôdzi je nahradený únosom končatiny smerom von. V tomto prípade je noha v kontakte s oporou a celou dolnou končatinou v nestabilnej polohe a pri chôdzi sa zaznamenáva obchádzanie. Na postihnutej strane je tiež prolaps alebo pokles reflexu addukčných svalov stehna. Ťažkosti nastávajú pri položení poranenej nohy na zdravú (v ležiacej polohe, v sede).

Autonómne poruchy s poškodením uzáverového nervu sa prejavujú vo forme anhidrózy v zóne hypestézie na vnútornej strane stehna.

Diagnóza lézie obturačného nervu je určená prítomnosťou charakteristických bolestivých, senzorických a motorických porúch. Na identifikáciu parézy addukčných svalov stehna použite vyššie uvedené techniky.

Reflex od adduktorových svalov stehna je spôsobený prudkým úderom perkusného kladiva na prvý prst lekára, aplikovaným na kožu nad addukčnými svalmi v pravom uhle k ich dlhej osi, približne 5 cm nad vnútorným epikondylom stehna. Zároveň sa pociťuje kontrakcia addukčných svalov a odhalí sa asymetria reflexu na zdravých a postihnutých stranách..